事故原因：

1.事故的直接原因：煉鋼車間吊運(yùn)鋼水包的起重機(jī)主鉤在下降作業(yè)時(shí)，控制回路中的一個(gè)聯(lián)鎖常閉輔助觸點(diǎn)銹蝕斷開，致使驅(qū)動(dòng)電動(dòng)機(jī)失電;電氣系統(tǒng)設(shè)計(jì)缺陷，制動(dòng)器未能自動(dòng)抱閘，導(dǎo)致鋼水包失控下墜;制動(dòng)器制動(dòng)力矩嚴(yán)重不足，未能有效阻止鋼水包繼續(xù)失控下墜，鋼水包撞擊澆注臺(tái)車后落地傾覆，鋼水涌向被錯(cuò)誤選定為班前會(huì)地點(diǎn)的工具間。

2.事故的主要原因是：

一是清河特殊鋼有限公司的煉鋼車間無(wú)正規(guī)工藝設(shè)計(jì)，未按要求選用冶金鑄造專用起重機(jī)，違規(guī)在真空爐平臺(tái)下方修建工具間，起重機(jī)安全管理混亂，起重機(jī)司機(jī)無(wú)特種作業(yè)人員操作證，車間作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)混亂，制定的應(yīng)急預(yù)案操作性不強(qiáng)。

二是鐵嶺開原市起重機(jī)器修造廠不具備生產(chǎn)80噸通用橋式起重機(jī)的資質(zhì)，超許可范圍生產(chǎn)。

三是鐵嶺市特種設(shè)備監(jiān)督檢驗(yàn)所未按規(guī)定進(jìn)行檢驗(yàn)，便出具監(jiān)督、驗(yàn)收檢驗(yàn)合格報(bào)告。

四是安全評(píng)價(jià)單位遼寧省石油化工規(guī)劃設(shè)計(jì)院在事故起重機(jī)等特種設(shè)備技術(shù)資料不全、冶煉生產(chǎn)線及輔助設(shè)施存在重大安全隱患的情況下，出具了安全現(xiàn)狀基本符合國(guó)家有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定要求的結(jié)論。

五是鐵嶺市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局清河分局未認(rèn)真履行特種設(shè)備監(jiān)察職責(zé)，安全監(jiān)管不力。

六是清河區(qū)安全監(jiān)管局監(jiān)管不力。

七是當(dāng)?shù)卣畬?duì)安全生產(chǎn)工作重視不夠，對(duì)存在的問題失察。

3.經(jīng)調(diào)查認(rèn)定這是一起責(zé)任事故。

對(duì)事故責(zé)任人的處理

負(fù)責(zé)設(shè)備、維修和車間安全生產(chǎn)工作的企管部副部長(zhǎng)兼煉鋼車間副主任關(guān)大明在事故中死亡，不再追究責(zé)任。

司法機(jī)關(guān)已采取措施6人：

1.李傳波，清河特殊鋼有限公司煉鋼車間主任。涉嫌重大責(zé)任事故罪。

2.朱連偉，清河特殊鋼有限公司煉鋼車間起重機(jī)司機(jī)。涉嫌重大責(zé)任事故罪。

3.謝亞君，開原市起重機(jī)器修造廠廠長(zhǎng)，法定代表人。涉嫌生產(chǎn)、銷售不符合安全標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)品罪。

4.田平，開原市起重機(jī)器修造廠工程師。涉嫌生產(chǎn)、銷售不符合安全標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)品罪。

5.王振東，鐵嶺市特種設(shè)備監(jiān)督檢驗(yàn)所起重檢驗(yàn)一室主任。涉嫌玩忽職守罪。

6.鄭衛(wèi)國(guó)，鐵嶺市特種設(shè)備監(jiān)督檢驗(yàn)所起重檢驗(yàn)一室檢驗(yàn)員。涉嫌玩忽職守罪。

移送司法機(jī)關(guān)處理2人：

1.高峰，清河特殊鋼有限公司董事長(zhǎng)、總經(jīng)理、法定代表人，公司黨委書記，清河區(qū)區(qū)長(zhǎng)助理，遼寧省人大代表。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。撤銷區(qū)長(zhǎng)助理職務(wù)，依法罷免遼寧省人大代表資格。

2.牟宗強(qiáng)，清河特殊鋼有限公司綜合部部長(zhǎng)，公司安委會(huì)主任，公司黨委副書記，清河區(qū)人大代表。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依法罷免其清河區(qū)人大代表資格。

給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分22人。其中：

1.高金濤，遼寧省石油化工規(guī)劃設(shè)計(jì)院助理工程師。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。給予行政降級(jí)處分。

2.鄧世穎，遼寧省石油化工規(guī)劃設(shè)計(jì)院安全評(píng)價(jià)中心主任。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政撤職、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分，依法吊銷《安全評(píng)價(jià)人員資格證書》。

3.尹志吉，鐵嶺市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局清河分局張相監(jiān)管分局局長(zhǎng)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。給予撤職、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

4.王棟，鐵嶺市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局清河分局向陽(yáng)監(jiān)管分局局長(zhǎng)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。給予撤職處分。

5.肖軍，鐵嶺市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局清河分局局長(zhǎng)、黨組書記。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予降級(jí)、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

6.齊鵬飛，鐵嶺市清河區(qū)安全監(jiān)管局監(jiān)察股股長(zhǎng)、副主任科員。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。給予撤職、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

7.李佳，鐵嶺市清河區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局副局長(zhǎng)(正科級(jí))、黨組成員。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。

8.丁寧，鐵嶺市清河區(qū)安全監(jiān)管局局長(zhǎng)、黨組書記。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予降級(jí)、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

9.張洪泉，鐵嶺市清河區(qū)副區(qū)長(zhǎng)、區(qū)政府黨組成員。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予記過(guò)處分。

10.藺宏聲，鐵嶺市清河區(qū)常務(wù)副區(qū)長(zhǎng)、區(qū)委常委、區(qū)政府黨組副書記。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予記大過(guò)、黨內(nèi)警告處分。

11.李林，鐵嶺市清河區(qū)區(qū)長(zhǎng)、區(qū)委副書記、區(qū)政府黨組書記。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予記過(guò)處分。

12.崔紅軍，原任鐵嶺市特種設(shè)備監(jiān)督檢驗(yàn)所副所長(zhǎng)，現(xiàn)任鐵嶺市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局主任科員。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。給予撤職、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

13.李杰，鐵嶺市特種設(shè)備監(jiān)督檢驗(yàn)所所長(zhǎng)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予降級(jí)、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

14.孫長(zhǎng)韌，鐵嶺市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局副局長(zhǎng)、黨組成員。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予記大過(guò)、黨內(nèi)警告處分。

15.王耀輝，鐵嶺市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局局長(zhǎng)、黨組書記。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予警告處分。

16.趙一凡，中共黨員，鐵嶺市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局安全監(jiān)督管理一科科長(zhǎng)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予降級(jí)、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

17.鮑逸群，鐵嶺市

安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局副局長(zhǎng)、黨組成員。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予記過(guò)處分。

18.劉我軍，鐵嶺市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局局長(zhǎng)、黨組書記。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予警告處分。

19.張啟發(fā)，鐵嶺市副市長(zhǎng)、市政府黨組成員。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予警告處分。

對(duì)事故單位、有關(guān)單位和人員的處罰和處理

依法對(duì)清河特殊鋼有限公司處以155萬(wàn)元罰款，對(duì)開原市起重機(jī)器修造廠處以20萬(wàn)元罰款，對(duì)鐵嶺市特種設(shè)備監(jiān)督檢驗(yàn)所處以20萬(wàn)元罰款，對(duì)遼寧省石油化工規(guī)劃設(shè)計(jì)院處以10萬(wàn)元罰款，對(duì)清河特殊鋼有限公司董事長(zhǎng)、總經(jīng)理高峰處以20萬(wàn)元罰款，對(duì)其他有關(guān)責(zé)任人給予相應(yīng)經(jīng)濟(jì)處罰。

吊銷鐵嶺市特種設(shè)備監(jiān)督檢驗(yàn)所的起重機(jī)械監(jiān)督檢驗(yàn)資格，吊銷遼寧省石油化工規(guī)劃設(shè)計(jì)院的安全評(píng)價(jià)資質(zhì)。

責(zé)成遼寧省人民政府向國(guó)務(wù)院作出深刻檢查。

1998年4月10日下午2時(shí)許，江洲造船廠職工李某在沒有接到易燃易爆危險(xiǎn)場(chǎng)所明火作業(yè)施工單的情況下，拿起氧割槍欲對(duì)潛艇尾部至艇首之間的第三塊格子板動(dòng)火切割。此舉被安全副科長(zhǎng)韓某發(fā)現(xiàn)制止，并要求辦理動(dòng)火手繼和采取防火措施。韓走后，李某某擅自動(dòng)火切割，引燃了滲透的殘油，潛艇的7、8號(hào)艙的底部全部著火燃燒，艙內(nèi)進(jìn)行除銹作業(yè)10名女工死亡，4名女工燒傷。

事故教訓(xùn)：

不服從管理，違章作業(yè)是發(fā)生事故的最大隱患。李某擅自在易燃易爆場(chǎng)所動(dòng)火作業(yè)，嚴(yán)重違反《氣割(氣焊)工安全技術(shù)操作規(guī)程》有關(guān)規(guī)定，造成嚴(yán)重后果，已構(gòu)成重大責(zé)任事故罪。因此各類企業(yè)都都要從上述事故中吸取教訓(xùn)，加強(qiáng)安全教育，提高廣大職工的安全意識(shí)，嚴(yán)格按操作規(guī)程辦事，對(duì)于違反操作規(guī)程的人和事必須堅(jiān)決制止，絕不能姑媳遷就。還要加強(qiáng)對(duì)易燃易爆場(chǎng)所開展經(jīng)常性檢查，發(fā)現(xiàn)問題要迅速采取措施消除。堅(jiān)決杜絕“三違”現(xiàn)象?！叭`”即：違章指揮、違反操作規(guī)定、違反勞動(dòng)紀(jì)律。

從鐵嶺鋼廠事故看安全評(píng)價(jià)：做為一個(gè)安全人，在為這起事故痛心疾首的同時(shí)，應(yīng)該做得更多地是深層次思考?；叵虢諈⒓恿藘善鸢踩u(píng)價(jià)報(bào)告的評(píng)審會(huì)。兩個(gè)安評(píng)報(bào)告中都有一個(gè)共同問題，就是在涉及到類似鋼水包安全分析時(shí)，均采用了故障樹的分析方法，但又在故障樹的繪制及分析計(jì)算中均未考慮鋼水包中的高溫液體，只是將鋼水包做為一個(gè)整體即一個(gè)大鐵塊來(lái)對(duì)待了。實(shí)際上除了這種由于鋼水包脫落或傾斜造成的鋼水傾泄引發(fā)的燃燒外，如果地面有積水，還可能發(fā)生爆炸事故，后果也會(huì)相當(dāng)嚴(yán)重。當(dāng)時(shí)做為專家，我提出了自己的意見，但反響甚微?？刹恍冶晃已灾?，事故的發(fā)生證實(shí)了我的擔(dān)憂，也引起了我的反思。

為什么會(huì)這樣?我反復(fù)地追問我自己。這僅僅是偶然嗎?當(dāng)然不是!實(shí)際上，從廠房設(shè)計(jì)中對(duì)布局的考慮，到整個(gè)生產(chǎn)過(guò)程的安全管理，早已埋下了事故的禍根。事故是偶然的，但偶然中有必然，問題就出在初步設(shè)計(jì)特別是為初步設(shè)計(jì)提供重要安全參考的安全預(yù)評(píng)價(jià)。我相信，如果做了安全預(yù)評(píng)價(jià)，肯定與上述兩個(gè)報(bào)告如出一轍，對(duì)這類事件的考慮鮮有人在。這是由我國(guó)安全評(píng)價(jià)人員的素質(zhì)及安全評(píng)價(jià)市場(chǎng)的現(xiàn)狀決定的，更是由我國(guó)安全生產(chǎn)責(zé)任制的現(xiàn)狀決定的。如果我們?cè)诎踩A(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告中對(duì)鋼水包可能的事故后果有充分的分析與了解，準(zhǔn)確地闡述對(duì)廠房布局、設(shè)備選型等相關(guān)問題并提出可行的建議，也許這起事故就不會(huì)發(fā)生，即使發(fā)生也不會(huì)有如此慘重的后果。遺憾地是，由于管理體制的原因，我們的安全評(píng)價(jià)正在成為一些人推卸自己責(zé)任的擋箭牌，似乎做了安全評(píng)價(jià)責(zé)任就會(huì)小一些;這個(gè)剛剛興起的行業(yè)也走上了一條靠關(guān)系和價(jià)格等非正常手段生存的不歸路，評(píng)價(jià)報(bào)告的撰寫變成了例行公事的熟練工種;只有極少數(shù)評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)具備一定的研究能力，大部分只能比著葫蘆畫瓢。幾乎所有做安全評(píng)價(jià)的企業(yè)只是為了達(dá)到政府部門的相關(guān)要求，完成的報(bào)告也成了企業(yè)檔案室的一例死檔，評(píng)價(jià)也成了繼環(huán)境評(píng)價(jià)等之后迫使企業(yè)增加的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，沒有了上升發(fā)展的動(dòng)力與空間。其實(shí)，近年來(lái)，國(guó)家安監(jiān)總局推行的幾項(xiàng)工作，安全培訓(xùn)、注冊(cè)安全工程師、安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化等與安全評(píng)價(jià)相比可以說(shuō)是五十步笑百步，都是不死不活，境遇幾乎完全相同。