事故概況：

　　烷基鋁廠E451換熱器在三乙基氫化鋁生產(chǎn)工藝中位于氫化釜和閃蒸罐之間,用于冷卻氫化反應(yīng)產(chǎn)物二乙基氫化鋁,以供閃蒸器進行閃蒸。由于氫化反應(yīng)后物料中含有較高比例的固態(tài)物質(zhì)，主要是未反應(yīng)的鋁和氧化鋁。在長期的連續(xù)生產(chǎn)過程中逐漸沉積在冷卻管程內(nèi)壁上(φ45㎜蛇形盤管)，造成導(dǎo)熱差和出料不暢，因此安排在停產(chǎn)期間清洗。

　　2005年6月24日，烷基鋁廠由副廠長顧守發(fā)和工藝工程師胡春生制定了E451清洗方案。6月26日按處理方案對E451進行工藝處理，27日8時當班人員按照清洗方案對E451進行斷口處理，自然氧化2小時后，開始用99.99%、6Mpa的氮氣進行吹掃。28日早7時30分，顧守發(fā)副廠長告訴班長王小峰把E451排凈管接好。大約上午9時左右，王小峰帶領(lǐng)盧陽和張開政接好了排凈管。9時10分左右，在現(xiàn)場指揮的顧守發(fā)副廠長告訴王小峰氮氣溜著，把水閥打1/4開度，向E451換熱器內(nèi)注水。注水時顧守發(fā)副廠長站在E451換熱器廠房大門口外的2米左右，生產(chǎn)部長鄭維良站在顧守發(fā)副廠長左側(cè)不遠，張開政和盧陽站在大門口右邊，班長王小峰到右側(cè)工房打開水閥后，站到大門口的左邊。注水約3分鐘左右，E451換熱器突然發(fā)生爆炸、著火。顧守發(fā)副廠長被爆炸沖擊波擊倒在大門正前方7米處。廠領(lǐng)導(dǎo)及職工聽到爆炸聲后立即趕到現(xiàn)場搶救傷員，120急救車將顧守發(fā)送到遼化醫(yī)院搶救，因傷勢過重，顧守發(fā)搶救無效，于當日9時30分死亡。事故直接損失25萬元。

　　事故原因：

　　E451蛇形盤管內(nèi)物質(zhì)為鋁粉、氫氣、二乙基氫化鋁。管外充滿導(dǎo)熱油。

　　二乙基氫化鋁的主要特性：是無色不易揮發(fā)的油狀液體，沸點為194℃，加熱至120℃就會分解;遇空氣即自燃并放熱冒煙;易溶于己烷、汽油等溶液之中，濃度低于15%時就不會自燃，比較安全。對水或潮氣非常敏感，遇水即發(fā)生劇烈放熱反應(yīng)并發(fā)生爆炸。

　　直接原因：

　　遼陽石化分公司烷基鋁廠在清洗E451換熱器時未按該廠《工藝操作規(guī)程》中所規(guī)定，第一步用“白油”清洗烷基鋁，第二步再使用氮氣吹掃E451換熱器。而按副廠長顧守發(fā)和工藝工程師胡春生制定的錯誤清洗方案進行清洗，即用氮氣吹掃后，用冷水清洗，使未能被氮氣吹掃出去的二乙基氫化鋁與注入的冷水發(fā)生劇烈的放熱反應(yīng)發(fā)生爆炸。爆炸破壞管壁，使易燃的導(dǎo)熱油(閃點110℃)流出，由爆炸時放出的熱量點燃而發(fā)生燃燒。

　　間接原因：

　　1、遼化烷基鋁廠未認真執(zhí)行公司的規(guī)章制度，沒有認真按照《工藝操作規(guī)程》制定詳細的風險評估和預(yù)案，清洗E451換熱器方案沒有審核、簽發(fā)及執(zhí)行者簽字程序。致使《二乙基氫化鋁E451換熱器清洗方案》中的錯誤沒有得到糾正。

　　2、該廠管理人員和從業(yè)人員的安全意識和自我保護意識差，對從未清洗過的E451換熱器，在作業(yè)中可能出現(xiàn)的危險估計不足，在不能確保安全的情況下，又沒有采取行之有效的防范措施。

　　3、烷基鋁廠領(lǐng)導(dǎo)對“安全第一，預(yù)防為主”的方針沒能認真貫徹落實，存在重效益輕安全的錯誤思想?？陬^上講安全，工作中卻不能認真的按工藝規(guī)程作業(yè)從而導(dǎo)致事故的發(fā)生。

　　預(yù)防措施：

　　1、清洗任何盛裝過烷基鋁類物質(zhì)的設(shè)備、管道均必須用溶劑油進行清洗，廢溶劑必須有專門的容器接承，具體方法，按遼陽石化分公司烷基鋁廠《工藝操作規(guī)程》中白油系統(tǒng)“清洗”所規(guī)定的程序進行，嚴禁用水或水溶液代替溶劑油清洗，防止類似事故再次發(fā)生。

　　2、遼化烷基鋁廠生產(chǎn)的產(chǎn)品和中間產(chǎn)品都含有極其危險的物質(zhì)，生產(chǎn)工藝流程中設(shè)備的檢測清洗方案必須要有作業(yè)方案，并認真執(zhí)行制定、審核、簽發(fā)、執(zhí)行程序的制度，明確責任，防止類似事故重復(fù)發(fā)生。

　　3、遼化烷基鋁廠要加強對管理人員和從業(yè)人員的安全、技術(shù)培訓(xùn)和安全、技術(shù)教育，增強管理人員和從業(yè)人員的安全意識和自我保護意識，使員工熟悉本廠生產(chǎn)過程中的中間產(chǎn)品和最終產(chǎn)品的理化性能及危險性，掌握預(yù)防事故發(fā)生的安全措施。

　　4、烷基鋁廠領(lǐng)導(dǎo)要認真貫徹落實“安全第一，預(yù)防為主”的方針，堅決克服重效益輕安全的錯誤思想，科學(xué)地制定、實施工作方案，預(yù)防事故發(fā)生，確保安全生產(chǎn)。