事故概況：

　　2013年6月25日晚，山橋公司儲運車間機車丁班進行調(diào)車作業(yè)。約22時15分許，9號機車在爐料庫房南側(cè)線路上由東向西推進作業(yè)，調(diào)車員李楠站在機車前進方向右側(cè)車梯上進行調(diào)車作業(yè)，機車推進前行過程中與機車連接的第一節(jié)平車上的一根鋼軌墊楞從平車上掉落后，一端先落地，另一端向機車方向傾斜翹起，由于機車正在推進調(diào)車作業(yè)，掉落后瞬間翹起的墊楞一端向正在推進運行的機車右側(cè)車梯戳去，直接戳到了調(diào)車員李楠的雙腿，導(dǎo)致其雙腿受傷。

　　事故救援情況：

　　事故發(fā)生后，9號機車司機甘旭升立即采取緊急措施，停止作業(yè)，馬上下車將李楠抱下機車車梯，現(xiàn)場工人王嘉奎迅速脫下自己的工作服上衣對李楠雙腿被戳傷的部位進行捆綁止血;副司機馬闊立即撥打120急救中心求援;在這期間，副機車司機周偉及時通知了儲運車間主管機車的副主任調(diào)度魏志杰，魏志杰及時逐級進行了上報。公司安全監(jiān)察部部長萬軍接到報告后，分別打電話向公司董事長、法人薛林和公司副總經(jīng)理金榮銘進行了匯報，并馬上發(fā)短信給正在國外考察的公司總經(jīng)理劉恩國匯報了事故發(fā)生情況，薛林、劉恩國、金榮銘分別作出指示：要求立即啟動事故處置應(yīng)急救援預(yù)案，不惜一切代價搶救傷者,馬上報秦皇島市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局(以下簡稱市安監(jiān)局)。萬軍按照公司領(lǐng)導(dǎo)指示要求，立即宣布啟動公司事故處置應(yīng)急救援預(yù)案，并于2013年6月25日23時02分將事故發(fā)生情況上報了市安監(jiān)局。大約22時20分許，120急救中心救護車到達事故現(xiàn)場，將李楠火速送至山橋醫(yī)院進行搶救。董事長、法人薛林接到報告后，立即驅(qū)車趕往山橋醫(yī)院，現(xiàn)場指揮搶救傷者;公司其他主要領(lǐng)導(dǎo)、車間主任等人員接到報告后，按照公司事故處置應(yīng)急救援預(yù)案分工，先后趕往醫(yī)院，動用各方資源，合力搶救傷者，同時加強了對事故現(xiàn)場的保護。公司總經(jīng)理劉恩國接到公司安全監(jiān)察部部長萬軍的事故報告短信后，當即決定終止國外考察，立即搭乘最早的飛機回到山橋公司，對事故善后工作進行處置。

　　事故性質(zhì)：

　　事故調(diào)查組通過對事故的調(diào)查認定：這是一起死亡1人的一般生產(chǎn)安全責任事故。

　　事故原因：

　　事故調(diào)查組通過對事故現(xiàn)場勘察、影像資料，事故單位材料及對相關(guān)人員的詢問筆錄等綜合分析認定：

　　1、直接原因。

　　調(diào)車員李楠在調(diào)車作業(yè)時未按規(guī)定對平車上所載鋼軌墊楞的狀態(tài)進行檢查，導(dǎo)致墊楞所處位置與平車邊緣過近，在車輛行進過程中，墊楞因車體震動而掉落。同時，違反調(diào)車員安全技術(shù)操作規(guī)程第13條“調(diào)車員在引導(dǎo)車輛進入車間、倉庫、站臺和廠房附近的線路時，不得站在車側(cè)梯蹬上，應(yīng)減低車速，下車徒步引導(dǎo)，以免發(fā)生事故?！钡囊?guī)定，在機車途經(jīng)鑄鋼車間爐料廠房時，由于當時正在下雨，其未按規(guī)定下車徒步引導(dǎo)機車，而是站在機車側(cè)梯蹬上，導(dǎo)致其在鋼軌墊楞掉落時躲避不及時，造成鋼軌將其雙腿戳傷。

　　2、間接原因。

　　(1)作業(yè)人員安全意識淡薄。儲運車間對員工的安全教育工作落實不到位。對車間調(diào)車作業(yè)規(guī)定、調(diào)車員安全技術(shù)操作規(guī)程和作業(yè)危險因素等學(xué)習(xí)培訓(xùn)不夠，造成員工安全意識淡薄，違規(guī)作業(yè)。

　　(2)企業(yè)安全隱患排查工作落實不到位。企業(yè)對調(diào)車作業(yè)現(xiàn)場沒有進行認真檢查，對平板車輛上存在的安全隱患和職工違章作業(yè)行為沒有及時發(fā)現(xiàn)，并采取有效措施，最終導(dǎo)致發(fā)生安全事故。

　　事故防范和整改措施：

　　為深刻吸取本次事故血的教訓(xùn)，防止類似事故再次發(fā)生，山橋公司要在全公司范圍內(nèi)對此次事故進行通報，認真總結(jié)事故發(fā)生的原因，讓每一名員工都要從本次事故中受到教育，提高員工的安全防范意識，達到舉一反三的效果，并立即組織一次全公司范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)隱患大排查，對排查出的問題及時進行梳理整改，為杜絕類似事故的再次發(fā)生，在今后工作中必須嚴格落實以下防范措施：

　　1、要加強對企業(yè)員工的安全教育培訓(xùn)工作。針對企業(yè)特點和各個作業(yè)場所的特殊性，切實加強員工的安全教育培訓(xùn)工作。定期對從業(yè)人員進行規(guī)章制度、操作規(guī)程、操作技能和應(yīng)急處置等教育培訓(xùn)和演練，不斷強化從業(yè)人員的安全意識、責任意識，努力提高各工種操作技能水平，提高從業(yè)人員應(yīng)對突發(fā)事故的應(yīng)急處置能力，杜絕生產(chǎn)安全責任事故的發(fā)生。

　　2、深入排查治理事故隱患。企業(yè)要深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，結(jié)合國家、省、市正在開展的安全生產(chǎn)大檢查工作安排，繼續(xù)深入開展安全大檢查工作，強化各級責任，嚴格監(jiān)督，確保落實;要建立長效的隱患排查治理和監(jiān)控機制，組織各職能部門的專業(yè)人員和操作人員定期進行隱患排查，建立事故隱患報告和舉報獎勵制度，鼓勵從業(yè)人員自覺排查、消除事故隱患，形成全面覆蓋、全員參與的隱患排查治理工作機制，達到縱向到頭，橫向到邊，深入到底，認真組織企業(yè)下屬各單位、車間、廠隊落實到班組，全面、系統(tǒng)地排查、整改事故隱患，做到：“不留死角，不漏一人，不走過場，全面覆蓋”。使隱患排查治理工作制度化、常態(tài)化，做到隱患整改的措施、責任、資金、時限和預(yù)案“五到位”，確保事故隱患徹底整改到位。要制定有針對性的整改措施，防患于未然，把事故消滅在萌芽狀態(tài)。達到建立健全隱患排查長效機制的良好效果。

　　3、進一步加強企業(yè)班組安全管理工作。進一步加強基層班組建設(shè)，強化班組管理，充分利用班前會的形式，加強職工安全教育，開展班組風險防范獻計獻策活動，通過交流和溝通，鼓勵員工將一些自己親歷的、但不為人所知的未遂事故進行描述。開展傷害預(yù)知預(yù)警活動，即針對生產(chǎn)作業(yè)環(huán)境的特點和作業(yè)工藝的全過程，以其危險性為對象，以作業(yè)班組為基本組織形式而開展的一項安全教育和訓(xùn)練活動。同時，加強班組日常安全檢查工作，明確班前、班中、班后的檢查內(nèi)容，督促職工履職盡責，嚴格遵守崗位操作規(guī)程，嚴防違章作業(yè)，杜絕生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。

　　4、完善企業(yè)制度，加強安全管理。企業(yè)要按照相關(guān)法律法規(guī)、標準和規(guī)范性文件的規(guī)定和要求，結(jié)合自身安全生產(chǎn)特點，完善企業(yè)的各項規(guī)章制度、安全生產(chǎn)責任制度和安全操作規(guī)程，建立健全安全生產(chǎn)責任體系，嚴格落企業(yè)的主體責任，形成安全管理的長效機制，杜絕生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。