事故概況：

2009年7月15日7時(shí)30分左右，無錫新三洲特鋼公司在空分裝置檢修中，現(xiàn)場(chǎng)管理人員發(fā)現(xiàn)6000空分裝置分餾塔冷箱中段外壁有結(jié)霜現(xiàn)象，當(dāng)即緊急停車并安排對(duì)分餾塔進(jìn)行檢修。河南威龍公司駐廠管理人員組織將分餾塔內(nèi)的低溫液體進(jìn)行排空，13日用壓縮空氣對(duì)裝置進(jìn)行吹掃加溫。

14日17時(shí)，河南威龍公司駐廠管理人員與臨時(shí)雇用的扒砂作業(yè)負(fù)責(zé)人一起查看扒砂現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，嫌分餾塔冷箱原有的扒砂孔(直徑320毫米)大小，影響扒砂速度，要求在冷箱扒砂孔旁邊開一個(gè)大些的扒砂口。

15日6時(shí)許，在未辦理動(dòng)火作業(yè)票證的情況下，河南威龍公司駐廠管理人員安排工人在冷箱原扒砂孔旁邊割開了一個(gè)“ ”型(600x 800x 600毫米)的扒砂口。7時(shí)許，扒砂人員在未穿戴必要的勞動(dòng)保護(hù)用品的情況下，開始通過“ ”型的扒砂口進(jìn)行扒砂。7時(shí)30分左右，冷箱內(nèi)珠光砂大量噴出，分餾塔上塔倒塌，造成現(xiàn)場(chǎng)扒砂作業(yè)人員3人死亡、8人入院觀察治療。，致3人死亡、8人受傷。

事故原因：

1.直接原因

經(jīng)專家組現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查分析，認(rèn)定導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因是：在扒砂作業(yè)前，對(duì)分餾塔冷箱的加溫不夠充分，冷箱基礎(chǔ)溫度尚未達(dá)到零度以上，泄漏到冷箱內(nèi)的低溫液體并未徹底去除，不具備“扒砂”的安全作業(yè)條件。在此情況下，扒砂作業(yè)人員即通過割開的比原扒砂孔大得多的“ ”型扒砂口進(jìn)行扒砂作業(yè)，因扒砂速度快，導(dǎo)致外界熱空氣大量進(jìn)入冷箱，致使冷箱中存有的低溫液體急劇氣化膨脹導(dǎo)致冷箱外壁破裂，大量珠光砂噴出，最終導(dǎo)致分餾塔上塔倒塌。

2.間接原因

(1)承擔(dān)檢修任務(wù)的河南威龍公司，未組織制定詳細(xì)的檢修作業(yè)方案和相關(guān)應(yīng)急措施，未嚴(yán)格按照國家《氧氣及相關(guān)氣體安全技術(shù)規(guī)程》(GB 16912-97)檢修維修的有關(guān)規(guī)定充分加熱冷箱中的珠光砂，也未對(duì)冷箱內(nèi)的實(shí)際溫度作可靠的測(cè)定，冷箱內(nèi)的低溫液體尚未徹底去除，且還違章在原扒砂孔旁邊割開了一個(gè)比原扒砂孔大得多的“ ”型扒砂口。這是導(dǎo)致這起事故發(fā)生的主要原因。

(2)在扒砂作業(yè)前，河南威龍公司駐廠管理人員未對(duì)臨時(shí)雇用的扒砂作業(yè)人員進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)，作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，缺乏必要的安全知識(shí)。在未確認(rèn)裝置是否具備安全作業(yè)條件且未按規(guī)定配備勞動(dòng)防護(hù)用品的情況下，施工作業(yè)負(fù)責(zé)人片面追求扒砂速度，違章指揮扒砂作業(yè)人員通過割開的比原扒砂孔大得多的“ ”型扒砂口進(jìn)行扒砂。這是導(dǎo)致這起事故發(fā)生的重要原因。

(3)無錫新三洲公司安全生產(chǎn)責(zé)任體系不健全，安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)，對(duì)6000空分裝置在安全管理等方面形成事實(shí)上的“以包代管”，未督促河南威龍公司嚴(yán)格按照《氧氣及相關(guān)氣體安全技術(shù)規(guī)程》(GB16912-97)有關(guān)規(guī)定制定詳細(xì)的檢修作業(yè)方案和相關(guān)應(yīng)急措施，對(duì)扒砂檢修等重點(diǎn)環(huán)節(jié)缺乏嚴(yán)格的內(nèi)部監(jiān)管，危險(xiǎn)作業(yè)等安全管理制度執(zhí)行不到位。這也是導(dǎo)致這起事故發(fā)生的又一重要原因。