事故概況：

　　12月24日乙班，紅菱煤礦按上報的石門揭煤措施及局批復(fù)意見組織揭煤。揭煤前礦專門召開了揭煤會議，布置了具體的注意事項，并成立了指揮部。紅菱煤礦副礦長孫殿生、侯賀金、調(diào)度室主任張紹仁在礦調(diào)度室指揮;生產(chǎn)副礦廠楊洪偉、總工程師陳永慶、掘進副礦長徐曉晨、通風(fēng)副總侯繼華、掘進副總潘寶玉及局通風(fēng)處處長荊春良、通風(fēng)科長李貴林等到井下現(xiàn)場指揮揭煤工作，指揮部設(shè)在距石門揭煤工作面242.5米處。15時36分礦總工程師陳永慶在井下現(xiàn)場匯報，震動炮已于15時35分放完，正常。15時57分礦安監(jiān)科安監(jiān)員張永昌在井底老調(diào)度室匯報：南翼大巷三角道往井口反風(fēng)，風(fēng)力很大。局總工程師朱殿濤、紅菱礦礦長王國君立即安排人員查找原因，同時與-700石門揭煤指揮部聯(lián)系，但聯(lián)系不上。16時47分在南翼煤倉放警戒的礦安監(jiān)科安監(jiān)員于立江匯報說：他和323采煤隊看工具庫的工人高明祥被熏。

　　16時18分局總工程師朱殿濤命令局救護大隊立即出動趕赴 -700察看情況，同時調(diào)林盛礦、西馬礦救護隊到紅菱礦搶險救災(zāi)。16時40分局救護隊趕到現(xiàn)場探察，組織現(xiàn)場搶救。16時55分通知局調(diào)度，局接到通知后，局長李鳳威、局黨委書記趙子德、副局長謝曉夏、崔文華、陳必成、劉延華、安監(jiān)局長李孝文及有關(guān)處室領(lǐng)導(dǎo)火速趕到紅菱礦指揮搶救，并成立了以局長李鳳威、局黨委書記趙子德為首的事故搶險指揮部，認(rèn)真清點人員，恢復(fù)南二下延絞車房供電系統(tǒng)，組織搶救工作。副局長謝曉夏、陳必成親臨井下現(xiàn)場指揮搶險。經(jīng)勘察，事故現(xiàn)場共39人，28人死亡，6人受傷。其中在-700車場子發(fā)現(xiàn)2名受傷者，在-780鑄石道發(fā)現(xiàn)1名受傷者，另外3名受傷者宋清龍、王鳳廷、高思清自己升井。3名受傷人員被救護隊員從-700車場子抬到-550車場子，21時30分由醫(yī)護人員護送升井，到礦醫(yī)院治療。到25日1 時13分遇難人員全部升井。

　　事故原因：

　　根據(jù)現(xiàn)場勘察，查閱資料，調(diào)查取證分析認(rèn)定造成這起事故的原因是：

　　(一)直接原因

　　現(xiàn)場指揮人員嚴(yán)重違章指揮，把放炮地點及指揮部設(shè)在距工作面242.5米的地方，是造成這起傷亡事故的直接原因。

　　(二)間接原因

　　1.防突效果檢驗方法違反《防突細(xì)則》第42條規(guī)定，導(dǎo)致錯誤簽署可以揭煤指令，是這次事故的根本原因。

　　2.紅菱煤礦在編制及審查措施時，缺乏安全意識，工作不認(rèn)真。紅菱煤礦編制措施的工程技術(shù)人員對國家有關(guān)規(guī)定、規(guī)程學(xué)習(xí)不夠，安全思想樹立不牢。編制該措施的技術(shù)人員在沒有認(rèn)真閱讀《防突細(xì)則》的情況下，進行防突措施設(shè)計，導(dǎo)致設(shè)計中多處漏項，雖經(jīng)礦有關(guān)科室進一步審查，該設(shè)計仍然粗糙漏項。如設(shè)計中無明確的放炮地點和指揮部的位置，避災(zāi)路線不明確，無擋欄設(shè)施等。

　　3.礦務(wù)局“安全第一”的思想不牢，對措施審查不細(xì)，把關(guān)不嚴(yán)。

　　礦務(wù)局在會審《紅菱煤礦南翼 -700南石門揭12煤措施的請示》時，不仔細(xì)、不嚴(yán)格，為事故的發(fā)生埋下隱患：

　　(1)在放炮地點與指揮部位置的確定上，沒有充分考慮與吸取以往事故教訓(xùn)。

　　據(jù)該礦“防突”卡片記載，“96.6.20”煤與瓦斯突出事故，煤粉噴出距離為396米。因此礦務(wù)局應(yīng)根據(jù)這一實際情況，進行批復(fù)，把放炮地點設(shè)在更安全更可靠的地方，以防同類傷亡事故的重復(fù)發(fā)生。而批復(fù)中沒有慎重考慮，沒有把放炮地點放在新鮮風(fēng)流中，是不切合實際的。

　　(2)批復(fù)中沒有指出措施中防突效果檢測方法違反《防突細(xì)則》規(guī)定，導(dǎo)致礦繼續(xù)用這種錯誤方法進行檢測，為事故發(fā)生埋下隱患。

　　(3)對措施中其它漏項，如沒設(shè)置檔欄，發(fā)生突出事故后避災(zāi)路線不明確等，沒有給予補充和糾正。

　　(4)礦務(wù)局在對現(xiàn)場條件不清楚情況下，又沒有到現(xiàn)場進行實地考查，就進行會審，因而導(dǎo)致批復(fù)不細(xì)，把關(guān)不嚴(yán)。

　　4.沒有認(rèn)真吸取以往事故教訓(xùn)，現(xiàn)場指揮人員嚴(yán)重違章。紅菱煤礦在這次揭12煤工作中從局到礦都沒有吸取“96.6.20”該礦煤與瓦斯突出事故血的教訓(xùn)，同類事故重復(fù)發(fā)生?！?6.6.20”煤與瓦斯突出事故是在放震動炮后延時37小時發(fā)生突出的，根據(jù)這一教訓(xùn)，該礦規(guī)定揭煤放完震動炮后，48小時不能安排人員進入工作面進行作業(yè)。而這次揭煤，有39人在現(xiàn)場，沒有充分考慮與吸取以往的教訓(xùn)，是造成本次事故人員傷亡擴大的主要原因之一。

　　5.12月21日煤沒揭開，為24日事故的發(fā)生埋下了重大隱患。

　　據(jù)調(diào)查 -700南石門揭煤工作是從12月21日開始的，但21日沒揭開，24日揭煤是21日揭煤的繼續(xù)。12月19日礦召開專項揭煤會議，確定了井上下指揮人員、放炮時間、放炮地點，對撤人、停電、派救護隊以及打揭煤炮眼等工作都做了安排。

　　12月21日，一切按19日揭煤會議的布置進行，同時把放炮地點設(shè)定在距工作面242.5米的地方，一切揭煤準(zhǔn)備工作就緒。下午1點多鐘，局協(xié)助總工程師分管通風(fēng)的副總工程師張慶春到井下揭煤現(xiàn)場指導(dǎo)揭煤工作，對于井下嚴(yán)重違章設(shè)置放炮地點及指揮部和沒有設(shè)置安全擋欄情況沒有提出制止和糾正，在安全管理及監(jiān)督檢查上存在嚴(yán)重失職行為。21日本應(yīng)16日時停電，因處理底根子把停電時間改為18時10分，于19時15分放炮，由于啞炮較多，揭煤沒有成功。24日繼續(xù)在該工作面揭煤，對指揮部及放炮地點繼續(xù)設(shè)在21日設(shè)定的地方，起到了誤導(dǎo)作用，為24日事故的發(fā)生埋下了重大隱患。

圖為：遼寧省紅菱煤礦發(fā)生一起煤與瓦斯突出事故

　　防范措施：

　　(1)強化安全思想教育和安全技術(shù)培訓(xùn)。要利用各種宣傳形式和宣傳工具，認(rèn)真地宣傳和學(xué)習(xí)陽泉礦務(wù)局治理瓦斯的先進經(jīng)驗，在全體職工中真正樹立起“安全第一、瓦斯為天”，“只認(rèn)瓦斯不認(rèn)人”，“寧停三天，不搶一秒”的思想，并落實到實際工作和行動中去。要按照上級的規(guī)定，加強對職工安全技術(shù)培訓(xùn)，保證培訓(xùn)時間，保證培訓(xùn)質(zhì)量，井下特殊工種要做到持證上崗，通過培訓(xùn)使廣大干部和工人掌握一通三防知識，增強安全技術(shù)素質(zhì)，做到自主保安。

　　(2)加強技術(shù)管理工作，要不折不扣地貫徹執(zhí)行《煤礦安全規(guī)程》和《防治煤與瓦斯突出細(xì)則》，認(rèn)真落實“四位一體”的防突出措施，嚴(yán)格按照煤礦安全規(guī)程和防突細(xì)則編制和審批石門揭煤的安全措施，特別是對放炮地點、設(shè)置擋欄、避災(zāi)路線、參加人員等必須明確規(guī)定，并符合煤礦安全規(guī)程和防突細(xì)則的規(guī)定，堅決做到不安全不生產(chǎn)。

　　(3)加強瓦斯抽放和石門揭煤突出危險性的預(yù)測預(yù)報工作，打抽放和預(yù)測鉆孔的個數(shù)，孔眼的位置、角度、眼距、孔深等必須符合規(guī)定要求，預(yù)測的數(shù)據(jù)指標(biāo)要準(zhǔn)確無誤。同時加強防突機構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)，認(rèn)真做好本職工作，對工作要高度負(fù)責(zé)，要有責(zé)任感，要做到嚴(yán)、細(xì)、實、準(zhǔn)。

　　(4)加強勞動組織管理，合理安排參與石門揭煤工作的人員，并認(rèn)真向參與人員貫徹石門揭煤措施及安全防護措施。