事故概況:

2011年11月10日6時19分，私莊煤礦1747掘進工作面作業(yè)人員違規(guī)使用風鎬作業(yè)時誘發(fā)了煤與瓦斯突出，突出煤量約1813噸、瓦斯量約25.8萬立方米，大量煤粉自1747掘進工作面迅速向其他巷道擴散，一直到二號副井并沖至地面，同時突出的大量瓦斯氣體還進入+1824米標高石門及車場和南翼采區(qū)的進風巷道、1850水平采區(qū)回風巷和南翼回風井、北翼回風井。事發(fā)時該礦井下共有作業(yè)人員43人，其中事故發(fā)生地點1747掘進工作面有8人，+1827米、+1845米標高巷道等作業(yè)地點有35人。

事故原因和性質(zhì):

(一)直接原因。

私莊煤礦非法違法組織生產(chǎn)，未執(zhí)行“兩個四位一體”綜合防突措施，在未消除突出危險性的情況下，1747掘進工作面違規(guī)使用風鎬掘進作業(yè)，誘發(fā)了煤與瓦斯突出，突出的大量煤粉和瓦斯逆流進入其他巷道，致使井下人員全部因窒息、掩埋死亡。

(二)間接原因。

1.私莊煤礦非法違法組織生產(chǎn)，防突措施不落實，安全管理混亂。

非法違法組織生產(chǎn)。云南省、曲靖市及師宗縣政府于2011年4月要求所有地方煤礦全面停產(chǎn)整頓;私莊煤礦自2010年11月以來，安全生產(chǎn)許可證、采礦許可證、煤炭生產(chǎn)許可證先后被暫扣或過期，被有關(guān)部門責令停產(chǎn)，但該礦拒不執(zhí)行省、市、縣政府及相關(guān)部門的指令，擅自違法組織生產(chǎn)，2010年11月29日至2011年11月9日期間，共生產(chǎn)原煤6萬多噸。該礦還存在越界開采行為，越界巷道走向長約171米，總長約409米。

防突措施不落實。私莊煤礦為煤與瓦斯突出礦井，沒有設(shè)立防突機構(gòu)，未配備專門的防突人員，未落實《防治煤與瓦斯突出規(guī)定》(國家安全監(jiān)管總局令第19號)和《防治煤與瓦斯突出專項設(shè)計》，沒有進行煤與瓦斯突出危險性預測，未實施“兩個四位一體”綜合防突措施，違規(guī)只采用局部防突措施且未落實到位。在未消除煤層突出危險、施工鉆孔時出現(xiàn)嚴重噴孔等明顯突出預兆的情況下，冒險組織作業(yè)。

安全管理混亂，違規(guī)作業(yè)行為嚴重。私莊煤礦安全基礎(chǔ)薄弱，相關(guān)圖紙、技術(shù)資料與實際不符;未進行全員防突培訓，部分新工人未按規(guī)定培訓即下井作業(yè)，1747掘進工作面瓦檢員未經(jīng)培訓上崗;勞動組織管理混亂，井下兩班交叉作業(yè);將井下工程違法承包給不具備施工資質(zhì)的隊伍，以包代管，冒險蠻干;作業(yè)人員未隨身攜帶自救器，未執(zhí)行礦領(lǐng)導帶班下井制度，事故當班礦領(lǐng)導戚谷明在事故發(fā)生后弄虛作假、偽裝下井帶班。

2.地方政府有關(guān)職能部門不正確履行職責，一些工作人員失職瀆職，對私莊煤礦存在的非法違法行為打擊不力。

(1)師宗縣煤炭工業(yè)局、縣煤礦安全監(jiān)督管理局未落實煤礦安全生產(chǎn)法律法規(guī)和云南省、曲靖市關(guān)于煤礦停產(chǎn)整頓的部署安排;未認真督促私莊煤礦加強安全管理、落實《防治煤與瓦斯突出規(guī)定》;縣煤炭工業(yè)局局長、副局長、執(zhí)法人員、煤管所負責人、駐礦監(jiān)管員等收受私莊煤礦錢物，放任私莊煤礦非法違法生產(chǎn)。

曲靖市煤炭工業(yè)局貫徹落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)和云南省、曲靖市關(guān)于煤礦停產(chǎn)整頓的部署安排不到位，對師宗縣政府及縣煤炭工業(yè)局有關(guān)煤礦安全生產(chǎn)工作指導協(xié)調(diào)、監(jiān)督檢查不力;對全市開展煤礦停產(chǎn)整頓、隱患排查治理等工作組織、督促不力;對私莊煤礦存在的非法違法生產(chǎn)行為失察。

(2)師宗縣國土資源局開展煤炭資源開發(fā)利用和保護工作不力，未將私莊煤礦采礦許可證過期信息及執(zhí)法文書向相關(guān)部門通報，對該礦在采礦許可證過期后的非法違法生產(chǎn)行為打擊不力;對私莊煤礦存在的越界開采行為失察。

曲靖市國土資源局對師宗縣國土資源局履行職責情況監(jiān)督、檢查和指導不力;對“打非治違”工作組織不力，對私莊煤礦在采礦許可證過期后的違法生產(chǎn)及其越界開采行為失察。

(3)師宗縣公安局對煤礦安全生產(chǎn)法律法規(guī)和有關(guān)民用爆炸物品管理規(guī)定落實不到位，向私莊煤礦批供民用爆炸物品審核把關(guān)不嚴;對私莊煤礦炸藥庫管理人員未經(jīng)培訓、無證上崗問題失察。

(4)師宗縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局貫徹落實煤礦安全生產(chǎn)法律法規(guī)和云南省、曲靖市關(guān)于煤礦停產(chǎn)整頓的部署安排不到位，對師宗縣有關(guān)職能部門安全生產(chǎn)工作指導督促不到位;組織開展煤礦“打非治違”、隱患排查治理等工作不力，對私莊煤礦存在的非法違法生產(chǎn)行為及重大安全隱患失察。

3.有關(guān)地方政府監(jiān)管不力。

(1)師宗縣委、縣政府不重視安全生產(chǎn)工作，在全縣煤礦停產(chǎn)整頓、大部分未驗收復產(chǎn)的情況下，下達超出生產(chǎn)能力的煤炭生產(chǎn)考核指標;未認真貫徹落實黨和國家安全生產(chǎn)方針政策和法律法規(guī)，對上級關(guān)于煤礦停產(chǎn)整頓的部署安排落實不到位，組織打擊煤礦非法違法生產(chǎn)行為不力。師宗縣委書記、縣政府分管煤炭工作的常務副縣長收受私莊煤礦礦主梁永輝賄賂，放任其非法違法生產(chǎn)。師宗縣委書記、縣長、常務副縣長還多次違規(guī)收受縣煤炭工業(yè)局等部門以“獎金”名義送給的現(xiàn)金，沒有嚴格督促這些部門依法履行職責。

(2)曲靖市政府督促貫徹落實黨和國家安全生產(chǎn)方針政策和法律法規(guī)不到位;督促落實煤礦停產(chǎn)整頓、隱患排查治理等工作不力;對有關(guān)職能部門履行職責情況監(jiān)督不到位。

4.云南煤礦安全監(jiān)察局曲靖監(jiān)察分局督促落實煤礦停產(chǎn)整頓、隱患排查治理等工作不到位;對私莊煤礦存在的非法違法生產(chǎn)行為失察。

(三)事故性質(zhì)。

經(jīng)調(diào)查認定，云南省曲靖市師宗縣私莊煤礦“11?10”特別重大煤與瓦斯突出事故是一起責任事故。

防范措施:

(一)嚴厲打擊非法違法行為。云南省、曲靖市要認真落實《國務院辦公廳關(guān)于集中開展安全生產(chǎn)領(lǐng)域“打非治違”專項行動的通知》(國辦發(fā)明電〔2012〕10號)等要求，進一步完善和落實地方政府統(tǒng)一領(lǐng)導、相關(guān)部門共同參與的聯(lián)合執(zhí)法機制，深入開展“打非治違”專項行動，加強對煤礦企業(yè)的日常執(zhí)法、重點執(zhí)法和跟蹤執(zhí)法，始終保持高壓態(tài)勢，形成嚴厲打擊非法違法生產(chǎn)經(jīng)營建設(shè)、治理糾正違規(guī)違章行為的工作合力，確?！按蚍侵芜`”工作取得實效。對存在非法違法行為的礦井要切實做到“四個一律”，即對非法生產(chǎn)經(jīng)營建設(shè)和經(jīng)停產(chǎn)整頓仍未達到要求的，一律關(guān)閉取締;對非法生產(chǎn)經(jīng)營建設(shè)的有關(guān)單位和責任人，一律按規(guī)定上限予以處罰;對存在非法生產(chǎn)經(jīng)營建設(shè)的單位，一律責令停產(chǎn)整頓，并嚴格落實監(jiān)管措施;對觸犯法律的有關(guān)單位和人員，一律依法嚴格追究法律責任。

(二)切實加強煤礦瓦斯防治工作。煤礦企業(yè)要嚴格執(zhí)行《防治煤與瓦斯突出規(guī)定》，認真落實“兩個四位一體”綜合防突措施，特別是認真制定和嚴格組織實施開采保護層、預抽煤層瓦斯等區(qū)域性防突措施，切實做到不采突出面、不掘突出頭。煤礦安全監(jiān)管監(jiān)察、煤炭行業(yè)管理部門要嚴格執(zhí)行《國務院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)發(fā)展改革委安全監(jiān)管總局關(guān)于進一步加強煤礦瓦斯防治工作若干意見的通知》(國辦發(fā)〔2011〕26號)、《國務院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)發(fā)展改革委關(guān)于加快推進煤礦企業(yè)兼并重組若干意見的通知》(國辦發(fā)〔2010〕46號)、《國家安全監(jiān)管總局 國家煤礦安監(jiān)局關(guān)于印發(fā)煤礦瓦斯防治工作“十條禁令”的通知》(安監(jiān)總煤裝〔2011〕182號)精神，加快煤礦企業(yè)兼并重組，規(guī)范煤炭開發(fā)秩序，對9萬噸/年以下的煤與瓦斯突出礦井，要立即停產(chǎn)并開展評估工作;經(jīng)評估不具備瓦斯防治能力的，要繼續(xù)停產(chǎn)整改，整改不達標要依法予以關(guān)閉。嚴格煤礦建設(shè)項目審批，“十二五”期間停止核準新建30萬噸/年以下的高瓦斯礦井、45萬噸/年以下的煤與瓦斯突出礦井項目;已批在建的同類礦井項目，由有關(guān)部門按照國家關(guān)于瓦斯防治的政策標準重新組織審查其初步設(shè)計，督促其完善瓦斯防治措施。

(三)切實加強煤礦企業(yè)安全管理。曲靖市、師宗縣煤礦安全監(jiān)管監(jiān)察、煤炭行業(yè)管理部門要督促煤礦企業(yè)嚴格落實安全生產(chǎn)主體責任，按照《國務院關(guān)于進一步加強企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》(國發(fā)〔2010〕23號)要求，全面加強企業(yè)安全管理，健全規(guī)章制度，完善安全標準，提高企業(yè)技術(shù)水平，夯實安全生產(chǎn)基礎(chǔ)，堅持不安全不生產(chǎn)。強化現(xiàn)場安全管理和技術(shù)管理，加強對生產(chǎn)現(xiàn)場的監(jiān)督檢查，嚴格查處違章指揮、違規(guī)作業(yè)、違反勞動紀律的“三違”行為。加大隱患排查治理力度，做到排查不留死角、整治不留后患。出現(xiàn)事故征兆時，要及時撤出井下作業(yè)人員。切實加強煤礦勞動組織管理，嚴格執(zhí)行煤礦主要負責人和領(lǐng)導班子成員輪流帶班下井制度。嚴禁層層轉(zhuǎn)包、以包代管。加大安全培訓教育力度，未經(jīng)培訓或培訓考核不合格者，一律不得上崗作業(yè)。

(四)認真落實地方政府及有關(guān)部門安全生產(chǎn)責任。云南省、曲靖市要認真落實《國務院關(guān)于堅持科學發(fā)展安全發(fā)展促進安全生產(chǎn)形勢持續(xù)穩(wěn)定好轉(zhuǎn)的意見》(國發(fā)〔2011〕40 號)，堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針和科學發(fā)展、安全發(fā)展的理念，認真落實安全生產(chǎn)各項措施，提升安全保障能力。要建立健全政府領(lǐng)導班子成員安全生產(chǎn)“一崗雙責”制度，進一步強化安全生產(chǎn)監(jiān)管機制，加大安全生產(chǎn)監(jiān)管監(jiān)察力度。國土資源管理部門要切實加強礦產(chǎn)資源監(jiān)管，嚴厲打擊超層越界、盜采資源行為。公安機關(guān)要嚴格落實民用爆炸物品管理的相關(guān)規(guī)定，嚴格審批民用爆炸物品，加強對涉爆人員培訓。對工作不力、非法違法行為得不到查處、安全生產(chǎn)秩序混亂的地區(qū)，要嚴肅追究地方政府和部門相關(guān)責任人員的責任。

(五)切實加強煤焦領(lǐng)域黨風廉政建設(shè)。云南省、曲靖市要認真貫徹《關(guān)于加強領(lǐng)導干部反腐倡廉教育的意見》和《關(guān)于實行黨風廉政建設(shè)責任制的規(guī)定》，就煤焦領(lǐng)域黨風廉政建設(shè)和反腐敗斗爭形勢和現(xiàn)狀、腐敗易發(fā)的重點環(huán)節(jié)、滋生腐敗的主要原因、解決問題的做法和對策建議進行深入調(diào)研。針對突出問題，大力開展黨性黨風黨紀教育，強化監(jiān)督考核，堅決整治領(lǐng)導干部違規(guī)收受禮金、謀取不正當利益等問題;嚴肅查處領(lǐng)導干部為非法違法煤礦充當“保護傘”、權(quán)錢交易、貪污受賄等腐敗問題。同時，深化改革創(chuàng)新和制度建設(shè)，從源頭上防治煤焦領(lǐng)域腐敗問題。