事故發(fā)生經(jīng)過

發(fā)生事故的普陽公司南坪煉鋼分廠有2座120噸轉(zhuǎn)爐，其中1#轉(zhuǎn)爐及配套的1#、2#風(fēng)機(jī)系統(tǒng)于2009年6月份正式投入使用，2#轉(zhuǎn)爐正在砌爐，3#風(fēng)機(jī)系統(tǒng)正處于安裝調(diào)試階段。3#風(fēng)機(jī)管道由江蘇南京三葉公用工程有限公司負(fù)責(zé)施工、安裝。

武安市普陽鋼鐵發(fā)生煤氣泄漏安全事故

2009年12月23日，三葉公司為工程結(jié)算，向普陽公司南坪煉鋼分廠提出割除3#風(fēng)機(jī)與2#風(fēng)機(jī)煤氣入柜總管間的盲板，將3#風(fēng)機(jī)煤氣管道和原煤氣管道連通。2010年1月3日8時(shí)至13時(shí)，為完成煉鋼車間1號天車鋼絲繩更換和割除盲板作業(yè)，1#轉(zhuǎn)爐停產(chǎn)。約10時(shí)30分，在盲板切割出約500mm×500mm的方孔后，發(fā)生2人中毒死亡事故。事故現(xiàn)場處置后，南坪煉鋼分廠副廠長武××安排當(dāng)班維修工封焊3#風(fēng)機(jī)入柜煤氣管道上的入孔后，給3#風(fēng)機(jī)管道U型水封進(jìn)行注水，見溢流口流出水后，關(guān)閉上水閥門。1月3日13時(shí)左右1#轉(zhuǎn)爐重新開爐生產(chǎn)。

1月4日上午，在1#轉(zhuǎn)爐生產(chǎn)的同時(shí)，2#轉(zhuǎn)爐進(jìn)行砌爐作業(yè)。約10時(shí)50分，爐內(nèi)砌磚的工人到提升機(jī)小平臺來取爐磚尺寸，剛到提升機(jī)口突然暈倒，小平臺上一起工作的劉亞軍、田杰用手去拉劉菲但未拉動，并感到頭暈，同時(shí)意識到可能是煤氣中毒，向身邊的另外兩人喊：“有煤氣，趕快離開”，并邊跑邊用對講機(jī)報(bào)告。煉鋼分廠當(dāng)班調(diào)度從對講機(jī)里聽到后，通知普陽公司副總經(jīng)理并立即組織救援。因救援人員均未佩戴防護(hù)器材，趕到18m平臺后先后暈倒，后被人救下。約14時(shí)搶險(xiǎn)結(jié)束，30名煤氣中毒人員分別送至武安市醫(yī)院、武安仁慈醫(yī)院和涉縣第一醫(yī)院。

經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)3#風(fēng)機(jī)管道U型水封上水閥被凍住，水封逆止閥無水，風(fēng)機(jī)房操作工檢查管道上其他各閥門狀態(tài)，同時(shí)組織人員烘烤U型水封上水閥門。并將U型水封注滿水至溢流。11時(shí)33分，煤氣停止泄漏。

事故直接原因

1)在2#轉(zhuǎn)爐回收系統(tǒng)不具備使用條件的情況下，割除煤氣管道中的盲板，煤氣柜內(nèi)(事故時(shí)1#轉(zhuǎn)爐未回收)煤氣通過盲板上新切割500mmx500mm的方孔擊穿U型水封，經(jīng)仍處于安裝調(diào)試狀態(tài)的水封逆止閥、三通閥、電動蝶閥、電動插板閥充滿2#轉(zhuǎn)爐(正在砌爐作業(yè))煤氣回收管道，約10時(shí)50分，煤氣從3#風(fēng)機(jī)入口人孔、2#轉(zhuǎn)爐一文溢流水封和斜煙道口等多個(gè)部位逸出;

2)U型水封排水閥門封閉不嚴(yán)，水封失效，導(dǎo)致此次事故的發(fā)生(從1月3日13時(shí)注水完畢至1月4日1 0時(shí)20分左右，經(jīng)過約2 1小時(shí)的持續(xù)漏水，U型水封內(nèi)水位下降，水位差小于27.5cm(煤氣柜柜內(nèi)壓力為2.75 KPa)，失去阻斷煤氣的作用)

3)U型水封未按圖紙施工，未裝補(bǔ)水管道，存在事故隱患。

事故間接原因

1.普陽公司違章作業(yè)、違規(guī)建設(shè)。

(1)違反《工業(yè)金屬管道工程施工及驗(yàn)收規(guī)范》和《建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例》的規(guī)定，在工程交接驗(yàn)收前，未對建設(shè)項(xiàng)目進(jìn)行檢查，沒有確認(rèn)工程質(zhì)量是否符合施工圖和國標(biāo)規(guī)定，而且在未對項(xiàng)目進(jìn)行驗(yàn)收的情況下，同意三葉公司將3#風(fēng)機(jī)煤氣管道與主管道隔斷的盲板割通，將未經(jīng)驗(yàn)收的水封投入使用。

(2)未按《建設(shè)工程項(xiàng)目管理規(guī)范》實(shí)施管理，與項(xiàng)目施工單位責(zé)權(quán)不明，項(xiàng)目的實(shí)施過程未完全處于受控狀態(tài)。

(3)安全生產(chǎn)規(guī)章制度不健全，落實(shí)不到位，培訓(xùn)不完善，技術(shù)和操作人員安全技能低，業(yè)務(wù)知識差，指揮系統(tǒng)有較大的隨意性。在該次煤氣管道連通中，口頭下達(dá)指令，人員機(jī)械執(zhí)行操作指令，在U型水封補(bǔ)水后，未對煤氣回收系統(tǒng)中存在的危險(xiǎn)、有害因素進(jìn)行分析和確認(rèn)。

(4)普陽公司南坪煉鋼分廠120噸轉(zhuǎn)爐煉鋼項(xiàng)目符合國家鋼鐵產(chǎn)業(yè)發(fā)展政策規(guī)定的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，但不具備項(xiàng)目立項(xiàng)的前置條件，企業(yè)未經(jīng)申報(bào)、立項(xiàng)違規(guī)建設(shè)。

2.三葉公司未按設(shè)計(jì)要求施工、違規(guī)作業(yè)。

(1)3#風(fēng)機(jī)煤氣管道施工完畢后，三葉公司違反《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》有關(guān)規(guī)定，沒有對U型水封的管道、閥門、排水器等設(shè)備進(jìn)行試驗(yàn)和檢查;沒有向普陽公司提交竣工說明書、竣工圖以及驗(yàn)收申請，沒有確認(rèn)水封是否達(dá)到設(shè)計(jì)要求，沒按圖紙要求安裝補(bǔ)水管路和逆止閥。

(2)未按《建設(shè)工程項(xiàng)目管理規(guī)范》實(shí)施管理，與項(xiàng)目建設(shè)單位責(zé)權(quán)不明，項(xiàng)目的實(shí)施過程未完全處于受控狀態(tài)。

3.武安市政府有關(guān)部門、陽邑鎮(zhèn)政府對普陽公司安全生產(chǎn)監(jiān)管不力，履職不到位。

(1)陽邑鎮(zhèn)政府未認(rèn)真落實(shí)國家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)，對普陽公司安全生產(chǎn)工作監(jiān)管不力，對普陽鋼鐵公司“1·4”事故瞞報(bào)沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)。

(2)武安市政府有關(guān)部門：國土資源部門對普陽公司南坪鋼廠違法占地行為制止不力;環(huán)保部門對普陽公司未經(jīng)環(huán)評建設(shè)的項(xiàng)目，雖然下達(dá)了停止生產(chǎn)、罰款、補(bǔ)辦相關(guān)環(huán)評手續(xù)等處理決定，但對企業(yè)逾期未停產(chǎn)，未按照有關(guān)規(guī)定向人民法院申請強(qiáng)制執(zhí)行;發(fā)展和改革部門對普陽鋼鐵公司未經(jīng)立項(xiàng)建設(shè)的項(xiàng)目，未按照國家發(fā)改委《企業(yè)投資項(xiàng)目核準(zhǔn)暫行辦法》(第19號令)的規(guī)定，會同有關(guān)部門對未申報(bào)擅自開工的項(xiàng)目予以制止，對企業(yè)投資項(xiàng)目監(jiān)管不力;工業(yè)促進(jìn)部門對“三定”方案的職責(zé)履行不到位;安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門對普陽公司安全生產(chǎn)監(jiān)管不力，對普陽鋼鐵公司“1·4”事故瞞報(bào)沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)。

事故煤氣來源分析

(一)煤氣來源。

1月4日7時(shí)57分，2#風(fēng)機(jī)回收完1#轉(zhuǎn)爐最后一爐煤氣后，三通閥一直處于放散位，故斷定泄漏的煤氣不是直接來自1#轉(zhuǎn)爐，而是轉(zhuǎn)爐煤氣柜內(nèi)的煤氣。

(二)煤氣泄漏途徑

由于3#風(fēng)機(jī)煤氣管道U型水封排水閥門封閉不嚴(yán)，從1月3日13時(shí)注水完畢至1月4日10時(shí)20分左右，經(jīng)過約21小時(shí)的持續(xù)漏水，U型水封內(nèi)水位下降，水位差小于27.5cm(煤氣柜柜內(nèi)壓力為2.75KPa)，失去阻斷煤氣的作用，煤氣柜內(nèi)煤氣通過盲板上新切割500mm×500mm的方孔擊穿U型水封，經(jīng)仍處于安裝調(diào)試狀態(tài)的水封逆止閥、三通閥、電動蝶閥、電動插板閥充滿2#轉(zhuǎn)爐煤氣回收管道，約10時(shí)50分，煤氣從3#風(fēng)機(jī)入口人孔、2#轉(zhuǎn)爐一文溢流水封和斜煙道口等多個(gè)部位逸出。

(三)煤氣泄漏量。

1月4日9時(shí)55分，轉(zhuǎn)爐煤氣柜關(guān)閉外供管道閥門，沒有用戶用氣，煤氣柜柜容減少量即為煤氣泄漏量。從轉(zhuǎn)爐煤氣柜柜容歷史數(shù)據(jù)分析得出，從1月4日10時(shí)20分至11時(shí)33分，煤氣減少量為10569m3，經(jīng)計(jì)算從2#轉(zhuǎn)爐煙道至煤氣柜入口U型水封，所有煤氣管道及設(shè)備總?cè)莘e約為2000m3，故泄漏到大氣中的煤氣量約8569m3，分別從3#風(fēng)機(jī)入口人孔、一文溢流水封處(43米平臺)、重力脫水器等多個(gè)設(shè)備未關(guān)嚴(yán)人孔和2#轉(zhuǎn)爐斜煙道逸出。

事故性質(zhì)

這是一起企業(yè)違反項(xiàng)目建設(shè)有關(guān)規(guī)定開工建設(shè)，施工單位和企業(yè)未按相關(guān)安全管理規(guī)定施工、投運(yùn)管理不到位而引發(fā)的重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

事故瞞報(bào)

1月4日上午11時(shí)45分左右，武安市普陽鋼鐵公司發(fā)生煤氣泄漏事故。事故發(fā)生后，企業(yè)并未按有關(guān)規(guī)定報(bào)告，而是自行實(shí)施搶救，下午2時(shí)左右，現(xiàn)場搶救結(jié)束。4日晚8時(shí)20分，武安市安監(jiān)局接到邯鄲市安監(jiān)局轉(zhuǎn)來的舉報(bào)普陽鋼鐵公司發(fā)生煤氣中毒事故的舉報(bào)件后，立即派人趕赴現(xiàn)場核查。到晚10時(shí)20分左右，企業(yè)承認(rèn)煤氣泄漏造成10余人煤氣中毒。為進(jìn)一步核查傷亡情況，武安市連夜組織公安、安監(jiān)等部門和陽邑鎮(zhèn)人員，分四路到市內(nèi)醫(yī)院核查中毒人員情況，同時(shí)進(jìn)一步向普陽鋼鐵公司有關(guān)人員調(diào)查訊問。1月5日上午8時(shí)40分，企業(yè)承認(rèn)事故共造成16人煤氣中毒，其中7人送醫(yī)院經(jīng)搶救無效死亡，9人在醫(yī)院緊急救治。

對事故有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理

1. 對事故責(zé)任人移送司法機(jī)關(guān)、黨紀(jì)處分和經(jīng)濟(jì)處罰的人員15人

2. 行政監(jiān)督部門給予黨政紀(jì)處分或組織處理的責(zé)任人員13人。

3. 對普陽公司行政處罰

(1)瞞報(bào)“1·4”事故，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第36條第1項(xiàng)、第37條第3項(xiàng)規(guī)定，分別處以170萬元、150萬元，共計(jì)320萬元的罰款。

(2)2009年至2010年1月3日期間共發(fā)生4起事故，死亡6人，全部瞞報(bào)，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第36條第1項(xiàng)、第37條第1項(xiàng)規(guī)定，對4起瞞報(bào)的事故分別處以110萬元、15萬元，共計(jì)500萬元的罰款。

4. 對三葉公司行政處罰

(1)根據(jù)《中華人民共和國建筑法》之規(guī)定，責(zé)成武安市建設(shè)行政主管部門依法對涉及的其它問題進(jìn)行處罰。

(2)根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第36條第1項(xiàng)規(guī)定，由河北省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對其處170萬元的罰款。

(3)三葉公司是2010年1月3日煤氣中毒死亡2人事故的責(zé)任主體，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第36條第1項(xiàng)、第37條第1項(xiàng)規(guī)定，建議由河北省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對其分別處以110萬元、15萬元，共計(jì)125萬元的罰款。

(4)建議由江蘇省建設(shè)廳吊銷三葉公司《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》和《安全生產(chǎn)許可證》。

5. 行政主管部門處罰

(1)武安市國土資源局。普陽鋼鐵公司違法占地問題，已于2009年10月由國務(wù)院糾風(fēng)辦責(zé)成河北省政府糾風(fēng)辦進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查報(bào)告已呈報(bào)國務(wù)院糾風(fēng)辦，待國務(wù)院糾風(fēng)辦批準(zhǔn)后，按照干部管理權(quán)限對相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行處理。

(2)鑒于此起事故傷亡嚴(yán)重，在社會上造成重大影響，責(zé)成武安市人民政府向邯鄲市人民政府寫出深刻書面檢查。

(3)鑒于此起事故傷亡嚴(yán)重，在社會上造成重大影響，責(zé)成邯鄲市人民政府向河北省人民政府寫出深刻書面檢查。

事故單位概況

(一)河北普陽鋼鐵有限公司。

河北普陽鋼鐵有限公司(以下簡稱普陽公司)始建于1992年10月，在邯鄲市工商局注冊，由武安市喜鵬冶金物資有限公司和龍翔集團(tuán)(香港)有限公司出資成立，為中港合資企業(yè)，地址在武安市陽邑鎮(zhèn)，法定代表人、董事長、總經(jīng)理郭恩元。公司總資產(chǎn)85億元，員工9000余人，下設(shè)煉鐵廠、煉鋼廠、寬厚板廠、帶鋼廠、焊管廠、高速線材廠、熱軋卷板廠等14個(gè)分廠，年設(shè)計(jì)能力為鐵600萬噸、鋼600萬噸、鋼材600萬噸，主要產(chǎn)品有寬厚板、熱軋卷板、中寬帶鋼、高速線材和焊管等。2006年以來，年銷售額超過百億元，年利稅6億多元，為中國500強(qiáng)、河北省100強(qiáng)企業(yè)。

(二)江蘇南京三葉電力工程有限公司。

江蘇南京三葉公用工程有限公司成立于1996年7月，法定代表人丁同慶，注冊資金300萬元，因2003年至2006年沒有年審，2008年10月被南京市工商局吊銷營業(yè)執(zhí)照。2007年6月，成立南京三葉安裝工程有限公司，法定代表人蔡明秀(丁同慶妻子)，注冊資金300萬，后變更為南京三葉電力工程有限公司(以下簡稱三葉公司)，法定代表人丁同慶。三葉公司具有安全生產(chǎn)許可證和建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書。普陽公司2#轉(zhuǎn)爐煤氣管道安裝工程項(xiàng)目負(fù)責(zé)人劉建林，系三葉公司工程技術(shù)人員，具有建造師(項(xiàng)目經(jīng)理)資格。