事故概況：

河北克爾化工有限公司是一家專業(yè)生產(chǎn)農(nóng)藥、醫(yī)藥中間體以及其他化工產(chǎn)品的企業(yè)，主要生產(chǎn)產(chǎn)品有硫酸銨、硝酸胍、硝基胍等。

2012年2月28日上午9點(diǎn)20左右，河北克爾化工有限公司一車間(硝酸胍車間)發(fā)生爆炸。事故發(fā)生前，一車間有5個(gè)反應(yīng)釜投入生產(chǎn)。2月28日上午8時(shí)，該車間當(dāng)班人員接班時(shí)，2個(gè)反應(yīng)釜空釜等待投料，3個(gè)反應(yīng)釜投料生產(chǎn)。 8時(shí)40分左右，1號(hào)反應(yīng)釜底部放料閥(用導(dǎo)熱油伴熱)處導(dǎo)熱油泄漏著火;9時(shí)4分，一車間發(fā)生爆炸事故并被夷為平地，造成重大人員傷亡，周邊設(shè)備、管道嚴(yán)重?fù)p壞，廠區(qū)遭到嚴(yán)重破壞，周邊2公里范圍內(nèi)部分居民房屋玻璃被震碎。

事故原因：

國家安監(jiān)總局通報(bào)指出，經(jīng)初步調(diào)查分析，事故直接原因是：河北克爾公司一車間的1號(hào)反應(yīng)釜底部放料閥(用導(dǎo)熱油伴熱)處導(dǎo)熱油泄漏著火，造成釜內(nèi)反應(yīng)產(chǎn)物硝酸胍和未反應(yīng)完的硝酸銨局部受熱，急劇分解發(fā)生爆炸，繼而引發(fā)存放在周邊的硝酸胍和硝酸銨爆炸。

事故救援：

事故發(fā)生后，石家莊市市長、副市長、市公安人員臨時(shí)成立現(xiàn)場(chǎng)搶險(xiǎn)救援小組，在工廠實(shí)施救援。當(dāng)?shù)卣鰟?dòng)16輛消防車，8個(gè)中隊(duì)等人員200多人在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行救援。河北省主管副省長張杰輝也帶領(lǐng)相關(guān)人員到現(xiàn)場(chǎng)指揮部署救險(xiǎn)。

事故共造成25人死亡、4人失蹤、46人受傷。

事故問題：

一、裝置本質(zhì)安全水平低、工廠布局不合理。

裝置自動(dòng)化程度低，反應(yīng)溫度缺乏有效、快捷的控制手段;加料、出料、冷卻等作業(yè)均需人工操作，現(xiàn)場(chǎng)操作人員多。一車間與二車間廠房均采用框架磚混結(jié)構(gòu)，同向相距約25米布置，且中間建有硫酸儲(chǔ)罐。一車間爆炸后波及到二車間，造成廠房損毀和重大人員傷亡。

二、企業(yè)安全管理不嚴(yán)格，變更管理處于失控狀態(tài)。

河北克爾公司在沒有進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的情況下，擅自改變生產(chǎn)原料、改造導(dǎo)熱油系統(tǒng)，將導(dǎo)熱油最高控制溫度從210 提高到255 。

三、車間管理人員、操作人員專業(yè)素質(zhì)低。

包括車間主任在內(nèi)的絕大部分員工為初中文化水平，對(duì)化工生產(chǎn)的特點(diǎn)認(rèn)識(shí)不足、理解不透，處理異常情況能力低，不能適應(yīng)化工安全生產(chǎn)的需要。

四、廠區(qū)內(nèi)邊生產(chǎn)，邊建設(shè)。

事故企業(yè)邊生產(chǎn)，邊施工建設(shè)，廠區(qū)作業(yè)單位多、人員多，加劇了事故的傷亡程度。

五、安全隱患排查治理不認(rèn)真。

從此次事故的初步調(diào)查情況來看，該企業(yè)在隱患排查中沒有發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)工藝所固有的安全隱患和變更生產(chǎn)原料、提高導(dǎo)熱油最高控制溫度等所帶來的安全隱患。