事故概況：

      2009年9月28日，3#高爐檢修，檢修負(fù)責(zé)人王某負(fù)責(zé)組織更換西礦料嘴襯板檢修項(xiàng)目，梁某更換西料車鋼絲繩和更換主卷主電機(jī)，東某負(fù)責(zé)停電，梁某、張某負(fù)責(zé)掛檢修牌。約16：30料車卷揚(yáng)電機(jī)和西料車鋼絲繩全部更換完畢，梁某通知在料嘴作業(yè)的王某和姜某撤離，王某、姜某撤離現(xiàn)場后，梁某摘檢修牌并聯(lián)系卷揚(yáng)操作工李某可以試車，梁某通知東某到3#爐本體配電室送料車電源，操作工孫某聯(lián)系卷揚(yáng)室操作工李某進(jìn)行調(diào)試料車，料車上下運(yùn)行兩次以后，梁某觀察料車新?lián)Q鋼絲繩松緊合適，西料車運(yùn)行到料坑合適位置后，梁某通知東某在配電室停料車電源并掛檢修牌;料車停電后，梁某組割斷多余鋼絲繩頭，王某開始更換料嘴襯板，鋼絲繩頭割除后，梁某通知王某組撤離準(zhǔn)備調(diào)試料車，梁某到卷揚(yáng)室通知卷稱技師白某可以試車。王某發(fā)現(xiàn)料車長時間不動作，聯(lián)系料車處卷稱工孫某是否可以作業(yè)，孫某同意并在現(xiàn)場監(jiān)護(hù)，如再次動車時必須及時通知王某。孫某電話通知李某動車要先通知。而后王某、姜某繼續(xù)到西料車料嘴處繼續(xù)處理西料嘴襯板。 16：57生產(chǎn)急于調(diào)試料車限位，技師白某告知楊某打電話通知在配電室內(nèi)東某送電， 17：05生產(chǎn)技師白某聯(lián)系生產(chǎn)工李某、料車調(diào)試人員東某、楊某到卷揚(yáng)現(xiàn)場調(diào)試料車，點(diǎn)檢郝小勇打來電話詢問東某料車調(diào)試情況，17：08李某未與料車處卷揚(yáng)操作工孫某聯(lián)系、確認(rèn)的情況下，開始試車，調(diào)試料車限位，料車運(yùn)行，王某躲閃不及，造成左腳被料車擠傷。

事故原因：

      (1)、卷揚(yáng)操作工李某接到梁某可以試車的指令后，在未與料車處負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)的孫某聯(lián)系和確認(rèn)的情況下開車，是此次事故的直接原因。

      (2)、襯板維修負(fù)責(zé)人王某在準(zhǔn)備繼續(xù)換料嘴襯板時未掛檢修牌，沒有嚴(yán)格執(zhí)行掛牌制度，是此次事故的主要原因。

事故教訓(xùn)：

      (1)、通過此次事故，各崗位操作人員要嚴(yán)格執(zhí)行掛牌、確認(rèn)制度，嚴(yán)禁私自開、停機(jī)操作，規(guī)范各種操作行為，杜絕類似事故的發(fā)生。

      (2)、檢修中心要認(rèn)真剖析此次事故案例，汲取教訓(xùn)，逐班組進(jìn)行各項(xiàng)維修操作程序(SIP)教育、檢討，進(jìn)一步完善各項(xiàng)維修操作程序，嚴(yán)格執(zhí)行檢修掛牌、確認(rèn)和互保制度。