包頭市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)《包頭市醫(yī)療機構(gòu)傳染病管理和報告質(zhì)量檢查方案》的通知

各旗縣區(qū)及稀土高新區(qū)衛(wèi)生局，市疾控中心，各有關(guān)醫(yī)療單位：

為進一步加強包頭市各級各類醫(yī)療機構(gòu)傳染病的管理，規(guī)范傳染病報告工作，包頭市衛(wèi)生局組織制定了《包頭市醫(yī)療機構(gòu)傳染病管理和報告質(zhì)量檢查方案》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

二○○七年八月二十三日

包頭市醫(yī)療衛(wèi)生保健機構(gòu)傳染病報告與管理檢查方案

為規(guī)范全市各級各類醫(yī)療機構(gòu)傳染病的報告，加強傳染病管理，依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《傳染病信息報告管理規(guī)范》、《傳染病監(jiān)測信息網(wǎng)絡(luò)直報工作與技術(shù)指南》、《全國疾病預(yù)防控制機構(gòu)工作規(guī)范》等法律法規(guī)及規(guī)范的要求，結(jié)合我市實際制定本方案。

一、目的

評價各級各類醫(yī)療機構(gòu)傳染病發(fā)現(xiàn)、報告及組織管理水平。指導(dǎo)并協(xié)助解決存在的問題。

二、對象和范圍

我市范圍內(nèi)各級各類醫(yī)療衛(wèi)生保健機構(gòu)均為檢查對象。其中旗縣區(qū)級以上機構(gòu)全部納入檢查范圍，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院抽查30%.

三、檢查內(nèi)容

（一）新發(fā)傳染病、重點傳染病和不明原因傳染病的發(fā)現(xiàn)與感染控制

1、對新發(fā)傳染病、重點傳染病或不明原因傳染病的發(fā)現(xiàn)及感染控制相關(guān)知識的掌握情況。通過當(dāng)面詢問內(nèi)、兒、傳染、腸道、呼吸科等門診與住院部醫(yī)生各1-2人了解。

2、感染控制相關(guān)措施的制定與實施。了解感染科的功能與職責(zé)，預(yù)檢與分診臺（室）的設(shè)置，病例轉(zhuǎn)診的相關(guān)規(guī)定與制度等。

（二）傳染病報告管理

通過預(yù)先設(shè)計的表格對醫(yī)院傳染病報告管理進行綜合評價。

1、管理組織及工作制度

建立由院領(lǐng)導(dǎo)、保健科負責(zé)人及具體專業(yè)人員組成的傳染病管理組織。鄉(xiāng)鎮(zhèn)蘇木衛(wèi)生院管理組織由院領(lǐng)導(dǎo)及具體工作人員構(gòu)成。疫情報告管理應(yīng)針對疫情自查與獎懲、新入院醫(yī)生和實習(xí)生傳染病培訓(xùn)、門診日志和住院登記、檢驗結(jié)果登記、保健科或防保組職責(zé)及要求等內(nèi)容建立相應(yīng)制度。

2、傳染病防治法的知曉調(diào)查

內(nèi)、兒、急診、傳染和預(yù)防保健科等醫(yī)生1-2人及院領(lǐng)導(dǎo)，當(dāng)面詢問填寫預(yù)先設(shè)計的調(diào)查表，了解對傳染病防治法及網(wǎng)絡(luò)直報等知曉程度。

3、傳染病登記

（1）門診登記。分別檢查內(nèi)、兒、急診、傳染、呼吸、腸道、肝炎等科年度門診日志、傳染病登記簿的基本項目（門診日志至少包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、住址、病名或診斷、發(fā)病日期、就診日期、初診和復(fù)診九項基本內(nèi)容；傳染病登記簿應(yīng)填寫報告人、報告時間、訂正時間三項，兒科應(yīng)填寫家長姓名）、登記情況和基數(shù)符合情況。門診日志登記的傳染病以及傳染病登記簿記錄要求各項須填寫完整，對工作量大且傳染病就診多的醫(yī)院，門診日志可以不登記傳染病病人的職業(yè)和住址。

登記完整率（%）=傳染病人項目填寫完整人數(shù)/檢查人數(shù)×100%

基數(shù)符合情況依據(jù)各科門診的掛號數(shù)，判斷門診日志數(shù)是否完整。

（2）住院登記。通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)或出入院登記簿檢查內(nèi)、兒、傳染等科（對于內(nèi)科分科的較大型醫(yī)院，檢查呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、兒科、傳染科住院病房）年度住院登記、住院傳染病登記簿（或HIS系統(tǒng)）的基本項目（包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、住址、入院日期、出院診斷、轉(zhuǎn)歸情況等基本內(nèi)容；住院傳染病登記簿內(nèi)容應(yīng)填寫報告人、報告時間、訂正時間三項，兒科應(yīng)填寫家長姓名）、登記情況和基數(shù)符合情況。出入院登記的傳染病以及傳染病登記簿記錄要求各項須填寫完整，按公式計算登記完整率。

登記完整率（%）=傳染病人項目填寫完整人數(shù)/檢查人數(shù)×100%

基數(shù)符合情況依據(jù)各科的病床數(shù)和平均住院天數(shù)等，判斷住院登記數(shù)是否完整。

（3）檢驗登記?；卷椖堪ㄐ彰?、檢驗方法、檢驗結(jié)果、檢驗日期等4個項目且登記完整。

4、預(yù)防保健科工作

（1）針對疫情卡片收發(fā)登記、報告、自查與獎懲等內(nèi)容制定責(zé)任明確、分工具體、操作性強的工作制度。檢 查記錄（包括自查和上級檢查）和處理結(jié)果資料收集保存完整齊全。

（2）網(wǎng)上錄入報告卡片的電子文檔保存完整。按月將《中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)》中的傳染病報告卡導(dǎo)出后，以電子文檔形式保存。

（3）醫(yī)生填寫報告卡片檔案管理。醫(yī)生填寫的傳染病報告卡、傳染病報告記錄的紙質(zhì)資料按均檔案管理要求保存三年。

（4）網(wǎng)絡(luò)直報設(shè)備及操作系統(tǒng)完整。網(wǎng)絡(luò)直報設(shè)備包括專用計算機、上網(wǎng)設(shè)備、疫情報告專用電話及傳真機等設(shè)備齊全，操作系統(tǒng)包括Windows98以上操作系統(tǒng)、IE5.5以上版本瀏覽器、防病毒軟件、網(wǎng)絡(luò)直報密碼等完整且管理規(guī)范。

（三）傳染病報告質(zhì)量

1、傳染病報告卡填寫的完整性與準(zhǔn)確性

（1）卡片填寫完整性。傳染病報告卡應(yīng)填寫姓名、性別、年齡、職業(yè)、現(xiàn)住址、病名、發(fā)病日期、就診日期、報告日期、報告機構(gòu)、報告人、十四歲以下（含十四歲）兒童家長姓名等，缺任何一項為不完整。

填卡完整率（%）=填寫完整卡片數(shù)/查卡數(shù)×100%

（2）卡片填寫準(zhǔn)確性?？ㄆ顚懬宄杀嬲J，合乎邏輯，與門診及住院登記信息明顯相符，否則視為卡片填寫不準(zhǔn)確。

填卡準(zhǔn)確率（%）=填寫準(zhǔn)確卡片數(shù)/查卡數(shù)×100%

2、報告卡片填寫與網(wǎng)上錄入內(nèi)容的一致性抽查傳染病報告卡50張（不足50張按實際數(shù)檢查），與網(wǎng)上錄入報告卡片中的性別、年齡、病人屬于、職業(yè)、病例分類、發(fā)病日期、診斷日期、填卡日期共8項內(nèi)容（見附表4），進行分項比較后合并匯總評價一致性。某指標(biāo)的符合率計算公式：兩卡某指標(biāo)的符合率（％）=兩卡中該指標(biāo)的符合數(shù)/查卡數(shù)×100%

3、網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)中傳染病報告卡重卡情況對網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)中抽查醫(yī)院內(nèi)的重卡情況進行統(tǒng)計，計算重卡率。

4、傳染病報告率與報告及時性傳染病報告率和報告及時性是反映整個傳染病管理工作好壞的核心內(nèi)容。通過收集門診、住院部診治的傳染病病例、化驗室部分病例的陽性結(jié)果（確診），并與網(wǎng)上錄入的報告卡片進行核對，評估傳染病的報告率和報告及時率。

（1）傳染病報告率。門診漏報分別查閱內(nèi)、兒、急診、呼吸、腸道等科年度門診日志，將其中記錄的傳染病病例與網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)中的報告卡片進行核對，網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)中無該病例的報告卡片者視為漏報，并進行登記。

住院部漏報查閱內(nèi)（包括呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科等）、兒、傳染科年度住院登記簿或HIS系統(tǒng)住院病人信息庫，登記傳染病病人核實是否進行網(wǎng)絡(luò)直報。此外，檢查內(nèi)科（主要是呼吸內(nèi)科）原因不明肺炎病例的登記情況。

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