事故概況：

　　事故當日，14時左右掘進隊、采煤隊分別召開班前會。15時10分左右22名掘進工、26名采煤工、18名輔助工相繼入井。工作一段時間后由于煤倉滿，刮板輸送機停止運行，采煤隊帶班長孟萬山向井下值班室打電話匯報，由于沒有人接電話，孟即去煤倉查看，在去煤倉的路上聽到“轟”的一聲，井下發(fā)生瓦斯爆炸事故。

　　事故原因：

　　1.礦井通風(fēng)管理不到位。礦井通風(fēng)系統(tǒng)不合理，不穩(wěn)定，通風(fēng)設(shè)施不完善、質(zhì)量差，漏風(fēng)現(xiàn)象嚴重，導(dǎo)致西二采區(qū)產(chǎn)生循環(huán)風(fēng);礦井簡易投產(chǎn)，急于見效，沒有專用回風(fēng)巷，采區(qū)通風(fēng)不合理。

　　2.礦井瓦斯管理混亂，瓦斯檢查失控。瓦斯監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)不完好、運行不正常，瓦斯傳感器數(shù)據(jù)不真實，有些探頭損壞，未能及時檢修維護，并在4205運輸順槽、4205回風(fēng)順槽沒有接瓦斯電閉鎖，在瓦斯超限的情況下不能斷電，瓦斯監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)形同虛設(shè)。全礦共有8臺光干涉瓦斯鑒定器，其中7臺不合格。事故當班使用的2臺瓦檢儀均不合格，光干涉條紋粗，不清晰，讀數(shù)困難，其中1臺漏氣，不能準確有效檢查瓦斯?jié)舛?。瓦檢員在井下交接班，接班瓦檢員不帶自己的專用瓦檢器，瓦檢器不升井，當班瓦檢員使用上班的瓦檢器。礦井每班只有2名瓦檢員，負責(zé)1個采煤工作面、5個掘進工作面和各硐室、密閉等20多個點的瓦斯檢查，采掘工作面沒有專職瓦檢員，人員配備不足。瓦斯檢查制度不落實，空班漏檢;放炮員沒有執(zhí)行“一炮三檢”、“三人連鎖”放炮制度。

　　3.防塵灑水制度執(zhí)行不嚴，防塵措施落實不夠，有防塵灑水系統(tǒng)但使用效果不好，巷道、煤壁、設(shè)備等積塵、浮煤較大，未按規(guī)定及時沖洗。掘進巷道沒有隔爆設(shè)施。

　　4.礦井機電管理混亂?，F(xiàn)場勘察4205運輸順槽掘進工作面有2盞礦燈和煤電鉆失爆，同時在該巷附近發(fā)現(xiàn)有電纜雞爪子、煙頭等;瓦斯電閉鎖沒有接入;瓦斯監(jiān)控系統(tǒng)沒有實現(xiàn)瓦斯超限斷電功能;礦井單回路供電，無備用電源。礦燈、煤電鉆、放炮器、瓦斯傳感器沒有MA(煤礦安全標志)。全礦只有2名防爆檢查員，機電防爆檢查工作不到位。

　　5.掘進隊(包工隊)管理混亂。井下使用大量外包工從事掘進作業(yè)，沒有建立有效的管理制度。礦井所有掘進工作由外包工隊承包，包工隊長長期不下井，只委托幾名班長在井下帶班，疏于管理。包工隊長隨意聘用和調(diào)換工人，而且允許未經(jīng)安全培訓(xùn)的外包工下井工作。83名外包工有20人未經(jīng)崗前培訓(xùn)。22名特殊工種有8名無證，全隊只有1名有證放炮員，而且擔任班長，不從事放炮作業(yè)。特種作業(yè)人員分工不明確，交叉作業(yè)。放炮員不是專職放炮員。班長兼職放炮員和瓦斯員，“三人連鎖”放炮成為“一人三職”放炮。礦井用工制度混亂，井下掘進作業(yè)全部使用外包工，但又沒有建立有效的管理制度。以包代管，井下作業(yè)各自為政，沒有實行統(tǒng)一的安全管理。招用的外包工隊沒有合法用工合同，無上崗考核制度。

　　6.礦井安全檢查不到位，監(jiān)管力量配備不足。煤礦安全科安全檢查人員數(shù)量嚴重不足，難以完成有效的安全檢查。對外包工隊監(jiān)管不嚴。井口檢身把關(guān)不嚴，井下外包工隊區(qū)域發(fā)現(xiàn)煙頭。下井工人不帶自救器。

　　7.礦井職工安全培訓(xùn)和教育工作不到位。事故當班下井66人中未經(jīng)培訓(xùn)16人，其中外包工隊12人，回采隊4人。招用外包隊人員未全部進行崗前培訓(xùn)，特殊工種也沒有資格證書，外包隊負責(zé)作業(yè)區(qū)域內(nèi)沒有經(jīng)培訓(xùn)合格的瓦檢員、放炮員。

　　8.管理體制不順，安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實。礦級領(lǐng)導(dǎo)班子既是山西省離柳焦煤公司的領(lǐng)導(dǎo)班子，又是下屬4礦3廠的領(lǐng)導(dǎo)班子，不能集中精力研究解決安全生產(chǎn)管理問題，主管“一通三防”工作的總工程師和安全生產(chǎn)工作的副礦長負責(zé)4個礦的工作，精力分散;機電副礦長長期駐外跑項目，對機電工作很少過問，從1999年1月至事故發(fā)生近4年時間，安全生產(chǎn)主要科室人員長期短缺，不及時配齊配足人員。安全生產(chǎn)責(zé)任制不能落實，導(dǎo)致安全管理混亂、隱患得不到及時解決處理。

　　9.呂梁地區(qū)行署及有關(guān)部門對黨和國家安全生產(chǎn)方針、政策貫徹落實不夠，對地方國有煤礦的安全專項整治工作抓的不力，對該礦管理體制不順、領(lǐng)導(dǎo)班子不健全的問題未能及時解決。