事故概況：

 2006年10月14日事故前#1機組運行情況：#1機組負荷560MW，B、C、D、E磨運行，A、B汽泵運行，AGC、RB投入，定壓運行方式， 220kV正、負母線運行，沙店2K39開關運行于220kV正母，#1發(fā)變組2501開關在正母線運行，啟備變2001開關運行在負母，處于熱備用狀態(tài)，#2機組省調調停，沙店2K40線路省調安排檢修。#1機組單機單線運行方式。
    10月14日中班，值際三值，值長陳×。接班時（17：00）沙店2K40線路檢修工作已結束，等待調令恢復。接班后值長接省調預操作令，副值王×（主要事故責任人、主操作人）準備好沙店2K40線路恢復的操作票，經審查操作票無誤后，在調令未下達正式操作令前，17：40值長（陳×）令值班員王×（副值）、明××（主值、監(jiān)護人）（主要事故責任人）按票去進行預操作檢查，因調令未下達，只對線路進行預檢查，值長未下達操作令，所以操作票未履行簽字手續(xù)。17：45調令正式下達給值長陳×，沙店2K40線路由檢修轉冷備用（所有安全措施拆除，斷開沙店2K404-3地刀）。此時值班員（王×、明××）已去現場（升壓站內），值長未將值班員叫回履行完整的操作票簽字手續(xù)，將操作令下達給單元長王××（次要事故責任人），由單元長王××去現場傳達正式操作令。單元長到現場（升壓站內）后向主值明××、副值王×下達操作令。隨后由值班員（王×、明××）執(zhí)行斷開沙店2K404-3地刀的操作，該項操作（沙店2K404-3接地隔離開關操作箱）執(zhí)行無效（操作中發(fā)現地刀拉不開），按票檢查操作內容無誤，單元長幫助明、王二人一起到繼電器樓檢查上一級操作電源正常，并匯報值長聯(lián)系檢修二次班處理。在等待檢修人員到場期間，王××由到升壓站2K404-3地刀處復查操作電源正常。隨后對沙店2K40開關狀態(tài)進行檢查，發(fā)現2K40開關有一相指示在合位（實際為沙店2K39的C相，此開關為分相操作開關）。此時明××、王×也由繼電器樓回到升壓站，王××遂向二人提出沙店2K40開關狀態(tài)有一相指示不符。告知二人對沙店2K40開關狀態(tài)進行檢查核對確認，單元長王××準備返回集控（NCS）進行再次盤上核對沙店2K40開關狀態(tài)，此時明、王二人在升壓站內檢查該相開關（實際為沙店2K39的C相）確在合位。主值明××已將操作箱柜門打開，也未核對開關編號并將遠方、就地方式旋鈕打到就地，副值王×在就地按下分閘按鈕，造成該相開關跳閘，沙店2K39開關單相重合閘啟動，但是由于沙店2K39開關運行方式打在就地方式，沙店2K39開關未能重合，開關非全相保護延時0.8秒跳線路兩側三相開關，造成我廠與對岸站解列，事后確認分開的是沙店2K39開關C相。
    18：24集控室值班人員聽到外面有較大的異音，立即檢查四臺磨運行情況均正常， 集控監(jiān)視DCS畫面上AGC退出，負荷驟減，主汽壓力迅速上升，立即手動停E、D磨，過熱器安全門動作，B、C磨跳閘，爐MFT，集控室正常照明燈滅，手動投直流事故照明燈，集控監(jiān)視CRT畫面上所有交流電機均停（無電流），所有電動門均失電，無法操作。確認#1機組跳閘，廠用電失去，（鍋爐首出燃料喪失，汽機首出EH油壓低，電氣低頻保護動作）。值班員檢查柴油發(fā)電機聯(lián)動正常，保安段電壓正常（就地檢查柴發(fā)油箱油位正常）。汽機主機直流油泵、空側密封油直流油泵、小汽機（汽動給水泵）直流油泵均聯(lián)動正常，鍋爐空預器主馬達跳閘，輔助馬達聯(lián)啟正常。立刻手啟機側各交流油泵，停止各直流油泵且投入聯(lián)鎖，啟動送風機、引風機、磨煤機、空預器各輔機的油泵。同時將其他各電機狀態(tài)進行復位（均停且解除壓力及互聯(lián)保護，以防倒送電后設備群啟）。
----19：22 恢復220kV系統(tǒng)供電。
-----19：53啟備變供電，全面恢復廠用系統(tǒng)供電。
-----21：02 啟電泵，爐小流量上水。
-----15日00：10 啟動送、引風機，爐膛吹掃完成，具備點火條件。
----15日03：27 爐點火。
----15日05：30汽輪機進行沖轉。
----15日06：07 #1發(fā)電機并網成功，帶負荷。
    15日08：20 ：機組負荷270MW，A、B、C、D磨運行電泵、A小機運行，值長令對鍋爐爐本體全面檢查時，運行人員就地檢查發(fā)現B側高再處有泄漏聲，聯(lián)系有關專業(yè)技術人員確認為高溫再熱器爆管，匯報有關領導及調度。13：00調度下令#1機組停機， 15：42 發(fā)電機解列。

事故原因：
      操作人員走錯間隔，誤分帶電設備
此次事故的原因是事故當事人違反了一系列規(guī)章制度：
1) 在倒閘操作過程中，未唱票、復誦，沒有核對開關、刀閘名稱、位置和編號就盲目操作，違反了《安規(guī)》第2.3.1條："操作前應核對設備名稱、編號和位置，操作中還應認真執(zhí)行監(jiān)護復誦制"的規(guī)定。
2) 操作中為減少操作行程，監(jiān)護人和操作人在操作進行中違反《安規(guī)》第2.3.5.3條"不準擅自更改操作票，不準隨意解除閉鎖裝置"的規(guī)定，和《安規(guī)》第2.3.4.2條：操作票票面應清楚，不得任意涂改。
3) 操作中隨意解除防誤閉鎖裝置進行操作，違反了《安規(guī)》第2.3.6.4條：操作中發(fā)生疑問時，應立即停止操作并向值班員（單元長）或值班負責人（值長）報告，弄清楚問題后，再進行操作，不準擅自更改操作票，不準隨意解除閉鎖裝置。違反了運行管理《防誤裝置管理制度》。
4) 操作中監(jiān)護人幫助操作人操作，沒有嚴格履行監(jiān)護職責，致使操作完全失去監(jiān)護，且客觀上還誤導了操作人。
5) 違反了《電業(yè)安全工作規(guī)程》第2.3.3.1條關于"特別重要和復雜的倒閘操作，由熟練的值班員操作，值班單元長或值長監(jiān)護"的規(guī)定。擔任監(jiān)護的是一名正值班員，不是值班負責人或值長。
6) 值班人員隨意許可解鎖鑰匙的使用，沒有到現場認真核對設備情況和位置，違反了《防誤鎖萬能鑰匙管理規(guī)定》。
7) 現場把關人員對重大操作的現場把關不到位，運行部管理人員沒有到現場把關，沒有履行把關人員的職責。
8) 缺陷管理不到位，母線接地刀閘的防誤裝置存在缺陷，需解鎖操作，雖向檢修部門做了專門匯報和要求，但未進一步跟蹤督促，致使母線接地刀閘解鎖成為習慣性操作，人員思想麻痹。
9) 危險點分析與預控措施不到位，重點部位、關鍵環(huán)節(jié)失控，對主要危險點防止走錯間隔、防止帶電合地刀等關鍵危險點未進行分析，沒有提出針對性控制措施。

暴露的問題：
       1）責任心不強，違章、違紀現象嚴重。這次誤操作就是一系列違章所造成。暴露了管理人員、運行人員責任心不強，不吸取別人的、過去的誤操作事故經驗教訓，現場把關失職，操作馬虎了事，違章操作。
        2）貫徹落實防止誤操作事故措施不到位。
        3）危險點分析與預控措施未到位。這次事故暴露了在運行操作中，對走錯間隔、帶電合地刀及母線接地刀閘長期解鎖操作等關鍵危險點未進行分析，沒有提出針對性控制措施。反映了升壓站運行操作標準化與危險點分析流于形式的現象還相當嚴重。
        4）現場把關制度流于形式。在本次事故中，在現場把關的管理人員沒有履行把關職責，沒有起到把關的作用。
        5）操作人員執(zhí)行“兩票三制”不嚴格，安全意識淡薄。
        6）未嚴格執(zhí)行操作監(jiān)護制度，操作中未認真執(zhí)行“三核對”，操作人和監(jiān)護人應同時核對設備名稱、編號、位置、實際運行狀態(tài)與操作票要求一致。
        7）重大操作前的模擬操作與事故預想準備不充分。
        8）未嚴格按照規(guī)程規(guī)定執(zhí)行，在就地隨意對220kV系統(tǒng)設備進行操作。
        9）操作員在操作中斷后執(zhí)行與票面工作無關的內容，安全意識需加強。
      10）操作人員技術水平有待進一步提高。
      11） 在單機單線特殊運行方式下，未做好事故預案和防范措施。

防范措施：
           1) 三吉利能源股份公司領導已向沙洲電力公司發(fā)出安全預警，并提出了整改要求和措施，要求沙洲電力公司在事故分析會中各部門應深刻分析，認真吸取教訓。
           2) 事故當天公司總經理就誤操作事故對全公司安全生產提出了具體要求，對事故分析要嚴格按照"四不放過"的原則，嚴肅處理責任人，深刻吸取事故教訓，舉一反三，采取有效措施，強化責任，落實措施，迅速扭轉安全生產被動局面。
           3) 嚴格按照國電公司發(fā)布的"關于防止電氣誤操作事故禁令"要求，認真、準確、完整的執(zhí)行好操作票制度，嚴禁任何形式的無票操作或增加操作程序。微機防誤、機械防誤裝置的解鎖鑰匙必須全部封裝，除事故處理外，正常操作嚴禁解鎖操作。公司重申解鎖鑰匙必須有專門的保管和使用制度。電氣操作時防誤裝置發(fā)生異常，必須及時報告運行值班負責人，確認操作無誤，經當班值長同意簽字后，解鎖鑰匙管理者必須親自到現場核實情況，切實把好操作安全關。隨意解鎖操作必須視為嚴重習慣性違章違紀行為之一，堅決予以打擊。如再次發(fā)生因解鎖而引起的電氣誤操作，將加重對相關責任人的處罰和對該主管單位的主要負責人的責任追究。
         4) 嚴格按照國電公司發(fā)布的"關于防止電氣誤操作事故禁令"要求，認真、準確、完整的執(zhí)行好操作票制度，嚴禁任何形式的無票操作或改變操作順序。
         5) 按國家電網公司、沙洲電力公司《防止電氣誤操作裝置管理規(guī)定》和《關于加強變電站防止電氣誤操作閉鎖裝置管理的緊急通知》要求，認真管理和使用好電氣防誤操作裝置。變電站防誤裝置必須按照主設備對待，防誤裝置存在問題影響操作時必須視為嚴重缺陷。由于防誤缺陷處理不及時，生產技術管理方面應認真考核，造成事故的，要嚴肅追究責任。
         6) 全面推行現場作業(yè)危險點分析和控制措施方法。結合實際，制定危險點分析和預控措施的范本和執(zhí)行考核的規(guī)定，規(guī)范現場作業(yè)危險點預測和控制工作，把危險點分析和預控措施落實到班組、落實到作業(yè)現場。作業(yè)前對可能發(fā)生的危險點要進行認真分析，做到準確、全面、可行和安全，控制措施必須到位到人，確?，F場作業(yè)的安全。對《危險點預測與控制措施卡》流于形式或存在明顯漏項的，要實行責任追究制。

具體整改內容：
         1）220kV系統(tǒng)線路接地刀拉、合時都要將線路的電壓互感器的小開關合上才能操作（應符合防止電氣誤操作，“五防”的要求）。
由計生部和運行部拿出意見，并對操作票進行修改。

       2）220kV系統(tǒng)開關站內，防止誤操作鎖進行一次全面檢查，更換新鎖，制定相應措施。
         3）重大設備進行系統(tǒng)操作，運行部部門領導、專工及其有關人員應到現場監(jiān)護，制定出相關制度。
         4）升壓站內各個單元開關、刀閘應有明顯的分離區(qū)域，以防今后誤走錯間隔。
         5）220kV系統(tǒng)線路單線運行時，公司與張家港供電公司協(xié)商，運行調度提出申請店岸變要求有人值班；
         6）運行電氣規(guī)程進行復查，特別是操作票，寫出標準票，指導運行正確對設備和系統(tǒng)的操作。檢查規(guī)程，進行修補，在規(guī)程沒有修訂前，制定具體措施。
         7）加強技術培訓，提高全員的技術操作水平，嚴格執(zhí)行“兩票三制”，開展危險點的分析工作，嚴禁無票作業(yè)。
         8）加大獎懲力度，提高職工的安全意識。