1997年11月4日零點班為生產(chǎn)準備班，該班作業(yè)人員的任務(wù)是檢修采面機組和運輸機，工作面維護及距采面60米的里切眼臥底。凌晨6時50分瓦檢員姜文軍在井下用電話向通風區(qū)調(diào)度員張學(xué)志匯報：“回柱時頂板冒落壓住上隅角瓦斯抽放管，處理時三根被拉斷，請上8點班的帶4寸管2根，3寸管1根到井下處理，采面瓦斯為0.4%，回風為2%，上隅角4%，局部為6%，張學(xué)志立即告知姜文軍“停止工作，撤出人員，斷電”。6時55分通風區(qū)調(diào)度張學(xué)志向礦調(diào)度簡成華匯報這一情況，調(diào)度簡成華立即通知二采區(qū)調(diào)度員楊朝貴“把工作面及回風設(shè)備電停了”。經(jīng)落實7時06分前已停電。7時34分全礦井突然停電，主扇停止運轉(zhuǎn)。約在7時45分礦井地面恢復(fù)供電，調(diào)度員簡成華立即通知機電科“趕快送電，恢復(fù)兩個主扇”。7時50分二采區(qū)調(diào)度楊朝貴向礦調(diào)度簡成華報告：“機修工王家毛在集中運輸2號皮帶機頭，被里面一股風推出6米多遠”。初步判斷井下發(fā)生瓦斯爆炸(礦長、書記等都在礦調(diào)度室)。

　　礦調(diào)度于8時17分向公司調(diào)度匯報，公司董事長宋福林、總經(jīng)理康先海、黨委書記張世新、副總經(jīng)理兼總工程師何剛等和救護隊趕到月亮田礦。成立了由沈彪礦長為總指揮，有關(guān)人員參加的搶險指揮部，在副井井底車場調(diào)車室建立了以礦安全副礦長付應(yīng)明為指揮的井下指揮基地。公司成立了以總經(jīng)理康先海為組長，有關(guān)部門負責人參加的事故搶險領(lǐng)導(dǎo)小組。

　　9時52分，6名救護隊員首先進入災(zāi)區(qū)搶險偵察，到運輸巷開口往里350米處，能見度很低，瓦斯?jié)舛?.6%，一氧化炭為0.01%。皮帶破壞嚴重，該巷開口往里100米處發(fā)現(xiàn)一名遇難者，11時50分撤出。

　　12時50分，6名救護隊員第二次進入111213運輸巷，瓦斯為2.4%，一氧化炭為0.88%。111213外上山兩道風門被摧垮，111213回風瓦斯為5.5%，一氧化炭為0.03%，救護隊員從回風巷進入到距采面約80米處，冒頂堵巷，人員進不去。在111213外上山及111213回風巷各發(fā)現(xiàn)一名遇難者。

　　17時30分，第三次進入災(zāi)區(qū)，救護隊員在20點05分測111213運輸巷：瓦斯為13%，一氧化炭為0.5%，111213運輸巷往里50米處，瓦斯為15%，一氧化炭為0.6%，沿途發(fā)現(xiàn)4名遇難者。到此，已發(fā)現(xiàn)了7名遇難者，還有36名人員情況不明。

　　11月5日2時40分，6名救護隊員第四次進入災(zāi)區(qū)，進到回風巷距采面200米處，巷道冒頂，進不去，該處瓦斯達65%，于5時20分撤回基地。

　　遵照煤炭部、省委、省政府領(lǐng)導(dǎo)對“11.4”事故搶險救災(zāi)的指示精神，根據(jù)救護隊員進入災(zāi)區(qū)的探險情況判斷南一采區(qū)通風系統(tǒng)及設(shè)施大部分被破壞，冒頂堵巷，不能形成正常負壓通風，災(zāi)區(qū)內(nèi)遇險人員沒有生還的可能。為保證搶險救災(zāi)安全順利地進行，指揮部決定先恢復(fù)被破壞的通風設(shè)施，扒通冒落區(qū)，實現(xiàn)全負壓通風，逐步縮小災(zāi)區(qū)范圍。

　　11月4日22：18分，修通了供電系統(tǒng)，恢復(fù)了井下供電，實現(xiàn)了井下排水和局部通風。

　　救災(zāi)指揮部根據(jù)4次探險情況，11月5日7時召開災(zāi)區(qū)搶險專題會議。會議決定，首先恢復(fù)三條下山間聯(lián)巷的通風設(shè)施。到13時30分，三條下山間聯(lián)巷的設(shè)施修復(fù)好。

　　11月6日零時進行第五次探險，目的是探測下山間聯(lián)巷設(shè)施修復(fù)后的通風系統(tǒng)情況。

　　經(jīng)過連續(xù)四晝夜的搶險，于11月8日14時34分，42名遇難者全部運出災(zāi)區(qū)，最后一名遇難者于21日7時運出災(zāi)區(qū)。

　　事故原因：

　　1、治理瓦斯方案針對性不強，治理措施不力。月亮田煤礦為解決12#層(主采層)綜采工作面的瓦斯問題，把10#層作為解放層開采。10#煤層瓦斯含量11.5立方米/噸，12#層煤層瓦斯含量系數(shù)13.05立方米/噸，在開采10#煤層時，上、下臨近層的卸壓瓦斯大量涌入111013采面回風流中，由于沒有安排足夠的預(yù)抽時間，采用上隅角留管抽放的方法不能完全解決瓦斯問題。每當向外移抽放管時，都會造成上隅角及回風流的瓦斯處于超限狀態(tài)。

　　2、安全責任制沒有得到落實。區(qū)、隊干部對現(xiàn)場出現(xiàn)的瓦斯超限隱患，未能按《煤礦安全規(guī)程》的規(guī)定正確處理，礦調(diào)度在接到通風調(diào)度匯報后，僅下達了停電指令，未要求停止作業(yè)、撤出人員，也沒向礦值班領(lǐng)導(dǎo)匯報，跟班副區(qū)長蔡洪明在抽放管被拉斷后，未做具體安排，離開了現(xiàn)場，跟班副隊長兼技術(shù)員李龍(已遇難)在瓦斯超限的情況下，也未能停止作業(yè)、撤出人員。

　　3、安全監(jiān)督檢查不力。在瓦斯超限的情況下，安檢科跟班干部劉忠金(已遇難)失職，未堅決制止違章作業(yè)。

　　4、事故當班瓦檢員姜文軍向通風調(diào)度匯報采面瓦斯超限，通風調(diào)度安排其撤人，但沒有執(zhí)行，參與處理上隅角斷裂瓦斯管的另三名瓦檢員(已遇難)也沒有提醒當班瓦檢員及時撤人。

　　事故性質(zhì)：

　　月亮田煤礦“11.4”瓦斯爆炸事故是一起責任事故。

　　事故教訓(xùn)：

　　月亮田煤礦“11.4”瓦斯事故是其投產(chǎn)26年來一起傷亡大、損失大、政治影響大的事故，給國家和人民造成巨大的經(jīng)濟損失和不可挽回的政治影響，給43個遇難者的家庭帶來極大的不幸和痛苦。我們應(yīng)從以43個生命的慘重代價換來的事故中吸取深刻的教訓(xùn)。

　　1、必須認真堅持“安全第一、預(yù)防為主”的方針，杜絕事故的發(fā)生。事故發(fā)生以前，月亮田礦已連續(xù)6年多保持百萬噸死亡率為零的勢頭。特別是進入97年以來安全狀況明顯好于往年，由此產(chǎn)生程度不同的松勁麻痹思想，對瓦斯治理的工作重視程度不夠，措施不到位，最終導(dǎo)致了災(zāi)害的發(fā)生。

　　2、各級各部門的安全生產(chǎn)責任制落實不力，對各級各部門的安全生產(chǎn)責任制，會議上強調(diào)得多，會后檢查落實少，抓落實的力度不夠，沒有切實做到一級為一級負責。

　　3、現(xiàn)場管理不到位，技術(shù)措施落實不到位，現(xiàn)場管理和技術(shù)管理的落實、監(jiān)督檢查不力。沒有在事故之前認真排除隱患，未能有效防止事故的發(fā)生。

　　4、工作作風不實，沒有真正做到查隱患到現(xiàn)場，研究措施到現(xiàn)場和解決問題到現(xiàn)場，對安全生產(chǎn)沒有真正做到靠前指揮。

　　5、職工和管理人員自主保安意識差，安全技術(shù)素質(zhì)低，沒有用好安全生產(chǎn)方面給予的權(quán)利，沒有做到瓦斯超限就拒絕作業(yè)，瓦斯超限就撤人。

　　防范措施：

　　1、認真貫徹落實“安全第一，預(yù)防為主”的安全方針，強化安全意識，從思想深處擺正安全與生產(chǎn)、安全與效益的關(guān)系。落實各級領(lǐng)導(dǎo)安全生產(chǎn)責任制，真正做到“三不生產(chǎn)”，合理組織好生產(chǎn)。加強職工法制教育和安全生產(chǎn)知識培訓(xùn)教育，認真組織重大事故案例教育，使廣大干部職工能吸取事故教訓(xùn)。

　　2、認真落實瓦斯綜合治理措施，嚴格執(zhí)行《煤礦安全規(guī)程》規(guī)定，加強通風瓦斯管理，落實好“先抽后采、監(jiān)測監(jiān)控、以風定產(chǎn)”的瓦斯治理十二字方針。

　　煤層群開采的瓦斯治理，是當前月亮田煤礦和公司所屬各礦急需認真研究解決的問題，也是扭轉(zhuǎn)安全生產(chǎn)被動局面的重要課題。盤江公司必須組織各礦認真嚴肅對待。在開采解放層的同時，應(yīng)積極創(chuàng)造條件，采取多種抽放(排放)方法，保證足夠的瓦斯抽放量。協(xié)調(diào)好采掘抽的平衡，做到先抽后掘(采)。下決心加快瓦斯治理工程進度。在綜合治理瓦斯未調(diào)整好之前，必須堅持以風定產(chǎn)，嚴禁瓦斯超限作業(yè)。

　　3、認真抓好、管好瓦斯綜合監(jiān)測系統(tǒng)。瓦斯探頭必須實現(xiàn)瓦斯超限自動斷電功能，做到定期校驗和調(diào)試。監(jiān)測數(shù)據(jù)應(yīng)可靠，并能傳遞到主機，實現(xiàn)遙控斷電。

　　4、干部進一步轉(zhuǎn)變作風，搞好事故隱患排查。各級領(lǐng)導(dǎo)要切實安全生產(chǎn)責任心，深入現(xiàn)場，認真履行職責。對生產(chǎn)中發(fā)現(xiàn)的隱患，要及時組織處理。各業(yè)務(wù)部門制定的措施要有針對性，職責明確，操作環(huán)節(jié)清楚。

　　5、強化安全監(jiān)督檢查，搞好職工隊伍建設(shè)，完善安全監(jiān)督檢查制度。強化安全人員技術(shù)培訓(xùn)，提高人員素質(zhì)和工作質(zhì)量，嚴厲制止違章指揮、違章作業(yè)的行為。