事故概況：

 2006年10月14日事故前#1機(jī)組運(yùn)行情況：#1機(jī)組負(fù)荷560MW，B、C、D、E磨運(yùn)行，A、B汽泵運(yùn)行，AGC、RB投入，定壓運(yùn)行方式， 220kV正、負(fù)母線運(yùn)行，沙店2K39開關(guān)運(yùn)行于220kV正母，#1發(fā)變組2501開關(guān)在正母線運(yùn)行，啟備變2001開關(guān)運(yùn)行在負(fù)母，處于熱備用狀態(tài)，#2機(jī)組省調(diào)調(diào)停，沙店2K40線路省調(diào)安排檢修。#1機(jī)組單機(jī)單線運(yùn)行方式。
    10月14日中班，值際三值，值長陳×。接班時(shí)（17：00）沙店2K40線路檢修工作已結(jié)束，等待調(diào)令恢復(fù)。接班后值長接省調(diào)預(yù)操作令，副值王×（主要事故責(zé)任人、主操作人）準(zhǔn)備好沙店2K40線路恢復(fù)的操作票，經(jīng)審查操作票無誤后，在調(diào)令未下達(dá)正式操作令前，17：40值長（陳×）令值班員王×（副值）、明××（主值、監(jiān)護(hù)人）（主要事故責(zé)任人）按票去進(jìn)行預(yù)操作檢查，因調(diào)令未下達(dá)，只對(duì)線路進(jìn)行預(yù)檢查，值長未下達(dá)操作令，所以操作票未履行簽字手續(xù)。17：45調(diào)令正式下達(dá)給值長陳×，沙店2K40線路由檢修轉(zhuǎn)冷備用（所有安全措施拆除，斷開沙店2K404-3地刀）。此時(shí)值班員（王×、明××）已去現(xiàn)場（升壓站內(nèi)），值長未將值班員叫回履行完整的操作票簽字手續(xù)，將操作令下達(dá)給單元長王××（次要事故責(zé)任人），由單元長王××去現(xiàn)場傳達(dá)正式操作令。單元長到現(xiàn)場（升壓站內(nèi)）后向主值明××、副值王×下達(dá)操作令。隨后由值班員（王×、明××）執(zhí)行斷開沙店2K404-3地刀的操作，該項(xiàng)操作（沙店2K404-3接地隔離開關(guān)操作箱）執(zhí)行無效（操作中發(fā)現(xiàn)地刀拉不開），按票檢查操作內(nèi)容無誤，單元長幫助明、王二人一起到繼電器樓檢查上一級(jí)操作電源正常，并匯報(bào)值長聯(lián)系檢修二次班處理。在等待檢修人員到場期間，王××由到升壓站2K404-3地刀處復(fù)查操作電源正常。隨后對(duì)沙店2K40開關(guān)狀態(tài)進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)2K40開關(guān)有一相指示在合位（實(shí)際為沙店2K39的C相，此開關(guān)為分相操作開關(guān)）。此時(shí)明××、王×也由繼電器樓回到升壓站，王××遂向二人提出沙店2K40開關(guān)狀態(tài)有一相指示不符。告知二人對(duì)沙店2K40開關(guān)狀態(tài)進(jìn)行檢查核對(duì)確認(rèn)，單元長王××準(zhǔn)備返回集控（NCS）進(jìn)行再次盤上核對(duì)沙店2K40開關(guān)狀態(tài)，此時(shí)明、王二人在升壓站內(nèi)檢查該相開關(guān)（實(shí)際為沙店2K39的C相）確在合位。主值明××已將操作箱柜門打開，也未核對(duì)開關(guān)編號(hào)并將遠(yuǎn)方、就地方式旋鈕打到就地，副值王×在就地按下分閘按鈕，造成該相開關(guān)跳閘，沙店2K39開關(guān)單相重合閘啟動(dòng)，但是由于沙店2K39開關(guān)運(yùn)行方式打在就地方式，沙店2K39開關(guān)未能重合，開關(guān)非全相保護(hù)延時(shí)0.8秒跳線路兩側(cè)三相開關(guān)，造成我廠與對(duì)岸站解列，事后確認(rèn)分開的是沙店2K39開關(guān)C相。
    18：24集控室值班人員聽到外面有較大的異音，立即檢查四臺(tái)磨運(yùn)行情況均正常， 集控監(jiān)視DCS畫面上AGC退出，負(fù)荷驟減，主汽壓力迅速上升，立即手動(dòng)停E、D磨，過熱器安全門動(dòng)作，B、C磨跳閘，爐MFT，集控室正常照明燈滅，手動(dòng)投直流事故照明燈，集控監(jiān)視CRT畫面上所有交流電機(jī)均停（無電流），所有電動(dòng)門均失電，無法操作。確認(rèn)#1機(jī)組跳閘，廠用電失去，（鍋爐首出燃料喪失，汽機(jī)首出EH油壓低，電氣低頻保護(hù)動(dòng)作）。值班員檢查柴油發(fā)電機(jī)聯(lián)動(dòng)正常，保安段電壓正常（就地檢查柴發(fā)油箱油位正常）。汽機(jī)主機(jī)直流油泵、空側(cè)密封油直流油泵、小汽機(jī)（汽動(dòng)給水泵）直流油泵均聯(lián)動(dòng)正常，鍋爐空預(yù)器主馬達(dá)跳閘，輔助馬達(dá)聯(lián)啟正常。立刻手啟機(jī)側(cè)各交流油泵，停止各直流油泵且投入聯(lián)鎖，啟動(dòng)送風(fēng)機(jī)、引風(fēng)機(jī)、磨煤機(jī)、空預(yù)器各輔機(jī)的油泵。同時(shí)將其他各電機(jī)狀態(tài)進(jìn)行復(fù)位（均停且解除壓力及互聯(lián)保護(hù)，以防倒送電后設(shè)備群啟）。
----19：22 恢復(fù)220kV系統(tǒng)供電。
-----19：53啟備變供電，全面恢復(fù)廠用系統(tǒng)供電。
-----21：02 啟電泵，爐小流量上水。
-----15日00：10 啟動(dòng)送、引風(fēng)機(jī)，爐膛吹掃完成，具備點(diǎn)火條件。
----15日03：27 爐點(diǎn)火。
----15日05：30汽輪機(jī)進(jìn)行沖轉(zhuǎn)。
----15日06：07 #1發(fā)電機(jī)并網(wǎng)成功，帶負(fù)荷。
    15日08：20 ：機(jī)組負(fù)荷270MW，A、B、C、D磨運(yùn)行電泵、A小機(jī)運(yùn)行，值長令對(duì)鍋爐爐本體全面檢查時(shí)，運(yùn)行人員就地檢查發(fā)現(xiàn)B側(cè)高再處有泄漏聲，聯(lián)系有關(guān)專業(yè)技術(shù)人員確認(rèn)為高溫再熱器爆管，匯報(bào)有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及調(diào)度。13：00調(diào)度下令#1機(jī)組停機(jī)， 15：42 發(fā)電機(jī)解列。

事故原因：
      操作人員走錯(cuò)間隔，誤分帶電設(shè)備
此次事故的原因是事故當(dāng)事人違反了一系列規(guī)章制度：
1) 在倒閘操作過程中，未唱票、復(fù)誦，沒有核對(duì)開關(guān)、刀閘名稱、位置和編號(hào)就盲目操作，違反了《安規(guī)》第2.3.1條："操作前應(yīng)核對(duì)設(shè)備名稱、編號(hào)和位置，操作中還應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行監(jiān)護(hù)復(fù)誦制"的規(guī)定。
2) 操作中為減少操作行程，監(jiān)護(hù)人和操作人在操作進(jìn)行中違反《安規(guī)》第2.3.5.3條"不準(zhǔn)擅自更改操作票，不準(zhǔn)隨意解除閉鎖裝置"的規(guī)定，和《安規(guī)》第2.3.4.2條：操作票票面應(yīng)清楚，不得任意涂改。
3) 操作中隨意解除防誤閉鎖裝置進(jìn)行操作，違反了《安規(guī)》第2.3.6.4條：操作中發(fā)生疑問時(shí)，應(yīng)立即停止操作并向值班員（單元長）或值班負(fù)責(zé)人（值長）報(bào)告，弄清楚問題后，再進(jìn)行操作，不準(zhǔn)擅自更改操作票，不準(zhǔn)隨意解除閉鎖裝置。違反了運(yùn)行管理《防誤裝置管理制度》。
4) 操作中監(jiān)護(hù)人幫助操作人操作，沒有嚴(yán)格履行監(jiān)護(hù)職責(zé)，致使操作完全失去監(jiān)護(hù)，且客觀上還誤導(dǎo)了操作人。
5) 違反了《電業(yè)安全工作規(guī)程》第2.3.3.1條關(guān)于"特別重要和復(fù)雜的倒閘操作，由熟練的值班員操作，值班單元長或值長監(jiān)護(hù)"的規(guī)定。擔(dān)任監(jiān)護(hù)的是一名正值班員，不是值班負(fù)責(zé)人或值長。
6) 值班人員隨意許可解鎖鑰匙的使用，沒有到現(xiàn)場認(rèn)真核對(duì)設(shè)備情況和位置，違反了《防誤鎖萬能鑰匙管理規(guī)定》。
7) 現(xiàn)場把關(guān)人員對(duì)重大操作的現(xiàn)場把關(guān)不到位，運(yùn)行部管理人員沒有到現(xiàn)場把關(guān)，沒有履行把關(guān)人員的職責(zé)。
8) 缺陷管理不到位，母線接地刀閘的防誤裝置存在缺陷，需解鎖操作，雖向檢修部門做了專門匯報(bào)和要求，但未進(jìn)一步跟蹤督促，致使母線接地刀閘解鎖成為習(xí)慣性操作，人員思想麻痹。
9) 危險(xiǎn)點(diǎn)分析與預(yù)控措施不到位，重點(diǎn)部位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)失控，對(duì)主要危險(xiǎn)點(diǎn)防止走錯(cuò)間隔、防止帶電合地刀等關(guān)鍵危險(xiǎn)點(diǎn)未進(jìn)行分析，沒有提出針對(duì)性控制措施。

暴露的問題：
       1）責(zé)任心不強(qiáng)，違章、違紀(jì)現(xiàn)象嚴(yán)重。這次誤操作就是一系列違章所造成。暴露了管理人員、運(yùn)行人員責(zé)任心不強(qiáng)，不吸取別人的、過去的誤操作事故經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，現(xiàn)場把關(guān)失職，操作馬虎了事，違章操作。
        2）貫徹落實(shí)防止誤操作事故措施不到位。
        3）危險(xiǎn)點(diǎn)分析與預(yù)控措施未到位。這次事故暴露了在運(yùn)行操作中，對(duì)走錯(cuò)間隔、帶電合地刀及母線接地刀閘長期解鎖操作等關(guān)鍵危險(xiǎn)點(diǎn)未進(jìn)行分析，沒有提出針對(duì)性控制措施。反映了升壓站運(yùn)行操作標(biāo)準(zhǔn)化與危險(xiǎn)點(diǎn)分析流于形式的現(xiàn)象還相當(dāng)嚴(yán)重。
        4）現(xiàn)場把關(guān)制度流于形式。在本次事故中，在現(xiàn)場把關(guān)的管理人員沒有履行把關(guān)職責(zé)，沒有起到把關(guān)的作用。
        5）操作人員執(zhí)行“兩票三制”不嚴(yán)格，安全意識(shí)淡薄。
        6）未嚴(yán)格執(zhí)行操作監(jiān)護(hù)制度，操作中未認(rèn)真執(zhí)行“三核對(duì)”，操作人和監(jiān)護(hù)人應(yīng)同時(shí)核對(duì)設(shè)備名稱、編號(hào)、位置、實(shí)際運(yùn)行狀態(tài)與操作票要求一致。
        7）重大操作前的模擬操作與事故預(yù)想準(zhǔn)備不充分。
        8）未嚴(yán)格按照規(guī)程規(guī)定執(zhí)行，在就地隨意對(duì)220kV系統(tǒng)設(shè)備進(jìn)行操作。
        9）操作員在操作中斷后執(zhí)行與票面工作無關(guān)的內(nèi)容，安全意識(shí)需加強(qiáng)。
      10）操作人員技術(shù)水平有待進(jìn)一步提高。
      11） 在單機(jī)單線特殊運(yùn)行方式下，未做好事故預(yù)案和防范措施。

防范措施：
           1) 三吉利能源股份公司領(lǐng)導(dǎo)已向沙洲電力公司發(fā)出安全預(yù)警，并提出了整改要求和措施，要求沙洲電力公司在事故分析會(huì)中各部門應(yīng)深刻分析，認(rèn)真吸取教訓(xùn)。
           2) 事故當(dāng)天公司總經(jīng)理就誤操作事故對(duì)全公司安全生產(chǎn)提出了具體要求，對(duì)事故分析要嚴(yán)格按照"四不放過"的原則，嚴(yán)肅處理責(zé)任人，深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，采取有效措施，強(qiáng)化責(zé)任，落實(shí)措施，迅速扭轉(zhuǎn)安全生產(chǎn)被動(dòng)局面。
           3) 嚴(yán)格按照國電公司發(fā)布的"關(guān)于防止電氣誤操作事故禁令"要求，認(rèn)真、準(zhǔn)確、完整的執(zhí)行好操作票制度，嚴(yán)禁任何形式的無票操作或增加操作程序。微機(jī)防誤、機(jī)械防誤裝置的解鎖鑰匙必須全部封裝，除事故處理外，正常操作嚴(yán)禁解鎖操作。公司重申解鎖鑰匙必須有專門的保管和使用制度。電氣操作時(shí)防誤裝置發(fā)生異常，必須及時(shí)報(bào)告運(yùn)行值班負(fù)責(zé)人，確認(rèn)操作無誤，經(jīng)當(dāng)班值長同意簽字后，解鎖鑰匙管理者必須親自到現(xiàn)場核實(shí)情況，切實(shí)把好操作安全關(guān)。隨意解鎖操作必須視為嚴(yán)重習(xí)慣性違章違紀(jì)行為之一，堅(jiān)決予以打擊。如再次發(fā)生因解鎖而引起的電氣誤操作，將加重對(duì)相關(guān)責(zé)任人的處罰和對(duì)該主管單位的主要負(fù)責(zé)人的責(zé)任追究。
         4) 嚴(yán)格按照國電公司發(fā)布的"關(guān)于防止電氣誤操作事故禁令"要求，認(rèn)真、準(zhǔn)確、完整的執(zhí)行好操作票制度，嚴(yán)禁任何形式的無票操作或改變操作順序。
         5) 按國家電網(wǎng)公司、沙洲電力公司《防止電氣誤操作裝置管理規(guī)定》和《關(guān)于加強(qiáng)變電站防止電氣誤操作閉鎖裝置管理的緊急通知》要求，認(rèn)真管理和使用好電氣防誤操作裝置。變電站防誤裝置必須按照主設(shè)備對(duì)待，防誤裝置存在問題影響操作時(shí)必須視為嚴(yán)重缺陷。由于防誤缺陷處理不及時(shí)，生產(chǎn)技術(shù)管理方面應(yīng)認(rèn)真考核，造成事故的，要嚴(yán)肅追究責(zé)任。
         6) 全面推行現(xiàn)場作業(yè)危險(xiǎn)點(diǎn)分析和控制措施方法。結(jié)合實(shí)際，制定危險(xiǎn)點(diǎn)分析和預(yù)控措施的范本和執(zhí)行考核的規(guī)定，規(guī)范現(xiàn)場作業(yè)危險(xiǎn)點(diǎn)預(yù)測和控制工作，把危險(xiǎn)點(diǎn)分析和預(yù)控措施落實(shí)到班組、落實(shí)到作業(yè)現(xiàn)場。作業(yè)前對(duì)可能發(fā)生的危險(xiǎn)點(diǎn)要進(jìn)行認(rèn)真分析，做到準(zhǔn)確、全面、可行和安全，控制措施必須到位到人，確?，F(xiàn)場作業(yè)的安全。對(duì)《危險(xiǎn)點(diǎn)預(yù)測與控制措施卡》流于形式或存在明顯漏項(xiàng)的，要實(shí)行責(zé)任追究制。

具體整改內(nèi)容：
         1）220kV系統(tǒng)線路接地刀拉、合時(shí)都要將線路的電壓互感器的小開關(guān)合上才能操作（應(yīng)符合防止電氣誤操作，“五防”的要求）。
由計(jì)生部和運(yùn)行部拿出意見，并對(duì)操作票進(jìn)行修改。

       2）220kV系統(tǒng)開關(guān)站內(nèi)，防止誤操作鎖進(jìn)行一次全面檢查，更換新鎖，制定相應(yīng)措施。
         3）重大設(shè)備進(jìn)行系統(tǒng)操作，運(yùn)行部部門領(lǐng)導(dǎo)、專工及其有關(guān)人員應(yīng)到現(xiàn)場監(jiān)護(hù)，制定出相關(guān)制度。
         4）升壓站內(nèi)各個(gè)單元開關(guān)、刀閘應(yīng)有明顯的分離區(qū)域，以防今后誤走錯(cuò)間隔。
         5）220kV系統(tǒng)線路單線運(yùn)行時(shí)，公司與張家港供電公司協(xié)商，運(yùn)行調(diào)度提出申請(qǐng)店岸變要求有人值班；
         6）運(yùn)行電氣規(guī)程進(jìn)行復(fù)查，特別是操作票，寫出標(biāo)準(zhǔn)票，指導(dǎo)運(yùn)行正確對(duì)設(shè)備和系統(tǒng)的操作。檢查規(guī)程，進(jìn)行修補(bǔ)，在規(guī)程沒有修訂前，制定具體措施。
         7）加強(qiáng)技術(shù)培訓(xùn)，提高全員的技術(shù)操作水平，嚴(yán)格執(zhí)行“兩票三制”，開展危險(xiǎn)點(diǎn)的分析工作，嚴(yán)禁無票作業(yè)。
         8）加大獎(jiǎng)懲力度，提高職工的安全意識(shí)。