一、事故的經(jīng)過和原因

(一)事故前運行方式

220千伏竹溪變#1主變帶35千伏Ⅰ段母線運行，格力專線366開關(guān)、35千伏#1所用變、Ⅰ段母線壓變、電容器361開關(guān)均在35千伏Ⅰ段母線運行，電容器362開關(guān)處于冷備用狀態(tài)。

(二)事故經(jīng)過

220千伏竹溪變電站35千伏開關(guān)設(shè)備為室內(nèi)柜式設(shè)備。根據(jù)公司檢修工作安排，2009年3月17日“35千伏電容器361開關(guān)及電容器由運行轉(zhuǎn)檢修”，進行“35千伏電容器361開關(guān)、流變、避雷器、電容器組及電纜預(yù)試、檢修保養(yǎng)，3613閘刀檢修工作”。

3月17日9時01分，竹溪變運行人員向調(diào)度匯報操作結(jié)束，隨即調(diào)度許可變電站工作。在布置完現(xiàn)場安全措施后，9時23分當值值班員陸×許可35千伏#1電容器361開關(guān)及流變、避雷器預(yù)試、檢修、維護保養(yǎng)，3613閘刀檢修工作。

9時30分，工作負責(zé)人變更為何×，在完成與前工作負責(zé)人之間工作交接后，何×組織實施現(xiàn)場工作。11時試驗工作結(jié)束，并填寫了試驗記錄。

11時20分左右，開關(guān)一班劉××(死者，男，36歲，本科結(jié)業(yè)，1995年參加工作)、丁×兩人在肥西變檢修工作結(jié)束，張×、穆××在蓮花變檢修工作結(jié)束后，四人會合到竹溪變現(xiàn)場參加檢修。工作負責(zé)人何×在35千伏開關(guān)柜檢修現(xiàn)場向四位開關(guān)一班工作人員交待工作任務(wù)、工作范圍、安全措施及帶電部位等，四位工作人員現(xiàn)場確認并在工作票上簽名。小組負責(zé)人丁×進行工作分工后，開始361開關(guān)檢修保養(yǎng)工作。工作分工是：劉××外觀檢查手車軌道，穆××和張×清掃檢修開關(guān)手車。

11時24分，其它檢修人員正在檢查手車開關(guān)，小組負責(zé)人(監(jiān)護人)也在注視開關(guān)檢查的工作。突然，聽到絕緣隔板活門發(fā)出開合動作的聲音，同時，一團弧光、煙霧噴出開關(guān)柜，發(fā)現(xiàn)柜內(nèi)檢查手車開關(guān)軌道的劉××倒坐在地，衣服著火，檢修人員立即停止手上工作，幫助劉××滅火，并迅速將其拉至柜外。滅火完畢后，劉××神志清醒，并有自主意識。緊急撥打120求救，120救護車于11時40分左右將傷員送往醫(yī)院救治。經(jīng)醫(yī)院診斷，傷者燒傷面積50%，Ⅱ-III°，立即施行靜脈置管、吸氧等治療。傷后4小時清創(chuàng)、行氣管切開術(shù)等。3月18日下午，上電醫(yī)院的專家會同安醫(yī)的專家共同對傷者進行了會診，認為傷勢可控，無明顯生命危險。至19日14時前傷員傷情穩(wěn)定，能進流食，并可以做簡短交流。3月19日14時后傷員傷情突然惡化，16時許醫(yī)治無效，死亡。

事故調(diào)查組查驗了作業(yè)指導(dǎo)書、工作票等資料，對工作負責(zé)人、工作監(jiān)護人、工作許可人進行了詳細詢問，確認本次檢修沒有安排劉××進行需要開啟絕緣隔板的任何工作。

發(fā)生事故的開關(guān)柜絕緣隔板活門連桿機構(gòu)有兩組，分別安裝在開關(guān)柜內(nèi)兩側(cè)，緊貼柜側(cè)板，距離地面300-400mm。事故調(diào)查組利用同類型開關(guān)柜進行了動作模擬，發(fā)現(xiàn)必須仔細找準位置、用較大的力氣踩踏或按壓才能開啟隔板活門，因此，“誤碰”連桿機構(gòu)開啟活門的可能較小。

基于上述調(diào)查分析，事故調(diào)查組認為事故過程是：劉××在柜內(nèi)檢查時不但對軌道進行外觀檢查，還試圖觀察靜觸頭盒或檢驗活門連桿機構(gòu)的功能。在用力踩踏左側(cè)隔板活門連桿機構(gòu)的同時，身體失衡。此時，隔板活門正處于開啟狀態(tài)，劉××右上肢深入到隔板內(nèi)，造成觸電。

(三)事故原因

1. 直接原因

1)工作班成員劉××(死者)安全意識淡薄，缺乏基本的自我保護意識，超出布置的任務(wù)范圍開展工作，擅自踩踏隔板活門傳動連桿，造成隔板活門開啟，同時身體失衡，右上肢對帶電體安全距離不夠而觸電。違反了《電力安全工作規(guī)程》(電氣部分)第4.5.4條“高壓開關(guān)柜手車開關(guān)拉開后，隔離帶電部位的擋板封閉后禁止開啟”的規(guī)定，是造成本次事故的主要直接原因。

2)當天工作劉××沒有按照規(guī)定穿著全棉工作服，而是穿著非棉質(zhì)的夾克衫等服裝，在電弧的作用下迅速燃燒，并發(fā)生粘連，加重了電弧灼傷的程度，是本次事故擴大的直接原因。

2. 間接原因

1)工作監(jiān)護制度執(zhí)行不力。當天開關(guān)柜內(nèi)檢查工作是小組最危險的工作內(nèi)容，但小組負責(zé)人(監(jiān)護人)在分配工作任務(wù)后沒有始終監(jiān)護劉××的動作。違反了《安規(guī)》3.4.1條中“工作負責(zé)人、專責(zé)監(jiān)護人應(yīng)始終在工作現(xiàn)場，對工作班人員的安全認真監(jiān)護，及時糾正不安全的行為”。小組負責(zé)人(監(jiān)護人)在當事人有危險行為時未能及時發(fā)現(xiàn)并有效制止，是導(dǎo)致事故的主要間接原因。

2)工作負責(zé)人危險點分析不到位，關(guān)鍵危險因素未能有效辨識，安全技術(shù)交底不徹底，違反《安規(guī)》3.2.10.2第三款“工作前對工作班成員進行危險點告知，交代安全措施和技術(shù)措施，并確認每一個工作班成員都已知曉”。本次工作中，工作負責(zé)人在進行安全交底時僅交待母線帶電、兩側(cè)開關(guān)柜帶電等簡單內(nèi)容。由于母線帶電的提示不夠清晰，工作班成員對帶電部位缺少清晰的概念，造成工作班成員及當事人對于觸電的危險認識不足。是導(dǎo)致本次事故的另一間接原因。

3)工作許可人安全措施設(shè)置存在嚴重漏洞，在許可工作過程中對安全措施的交代不清晰、不具體。違反了《安規(guī)》4.5.3和4.5.4條關(guān)于設(shè)置“止步，高壓危險!”標示牌的規(guī)定和3.3.1.2條“對工作負責(zé)人指明帶電設(shè)備的位置和工作過程中的注意事項”的規(guī)定，未能提醒工作負責(zé)人等注意手車柜內(nèi)觸電危險。也是本次事故的間接原因之一。

二、暴露問題

1. 安全意識淡薄，工作人員工作過程中未嚴格執(zhí)行《安規(guī)》要求，工作過程盲目，未按規(guī)定著裝，沒有養(yǎng)成安全工作的習(xí)慣。監(jiān)護人員沒有全過程認真履行監(jiān)護責(zé)任。工作前未能全面做到作業(yè)任務(wù)清楚、危險點清楚、作業(yè)程序清楚、安全措施清楚。

2. 安全素質(zhì)不高，教育培訓(xùn)工作效果不明顯，工作中應(yīng)用的作業(yè)指導(dǎo)書對工作的指導(dǎo)性不強，危險點分析和安全控制措施缺乏針對性，安全風(fēng)險辨識不全面不徹底。現(xiàn)場安全措施的確認、交代和安全技術(shù)交底內(nèi)容不清晰，不具體，操作性不強。

3. 作業(yè)組織混亂，工作準備不足，計劃性不強。在出現(xiàn)其它工作需要處理的時候人員調(diào)配隨意性大，未能嚴格控制工作負責(zé)人、工作班人員的變更。

4. 工作節(jié)奏控制不合理，工作人員任務(wù)分配較多和工作場所變動給現(xiàn)場作業(yè)風(fēng)險控制增大了難度，現(xiàn)有的人員素質(zhì)和管理水平呈現(xiàn)出差距。

5. 35kV開關(guān)柜(KYN-40.5型，江蘇東源產(chǎn)智能型中置式開關(guān)柜)手車開關(guān)拉出后，柜內(nèi)隔板活門的連桿機構(gòu)直接暴露在柜體手車軌道倉室內(nèi)，沒有可靠的防護措施和安全警示標志。

三、整改與防范措施

(一)立即開展停工整頓

1. 合肥公司所有生產(chǎn)單位立即停工整頓一周，其中修試所延長整頓一周，整頓效果由各生產(chǎn)單位安全第一責(zé)任人負全責(zé)，修試所整頓工作安監(jiān)部派人參加;3月29日前完成，整頓過程由合肥公司分管運行的副總工、安監(jiān)部主任負責(zé)組織檢查。

2. 省公司派出以安監(jiān)部主任為組長的督導(dǎo)組協(xié)助整頓工作。要求整頓做到四個確保：確保《安規(guī)》培訓(xùn)效果得到改進、執(zhí)行力得到提高，確保生產(chǎn)和安全管理工作得到細化、落實，確保習(xí)慣性違章查找、糾正取得實效，確?，F(xiàn)場作業(yè)風(fēng)險控制得到落實。督導(dǎo)組于3月19日成立并進駐工作。督導(dǎo)組編寫督導(dǎo)情況報告和深化整頓的建議，并于3月29日前完成。

(二)加強《安規(guī)》培訓(xùn)教育

1. 立即分級組織開展《電力安全工作規(guī)程》學(xué)習(xí)、反思、培訓(xùn)和事故案例教育，組織嚴格、適合一線人員與作業(yè)特點的考試，不能通過考試的暫停工作資格;并組織一次《安規(guī)》的集中培訓(xùn)。由合肥公司分管安全生產(chǎn)副總經(jīng)理負責(zé)，3月底前完成。

2. 組織專家剖析《安規(guī)》條款，層層建立公司、工區(qū)的《安規(guī)》培訓(xùn)師資和班組的培訓(xùn)骨干隊伍，按照專業(yè)工作特點明確、細化關(guān)鍵條款的執(zhí)行要求。該工作由合肥公司安監(jiān)部主任負責(zé)組織，5月23日之前完成。

3. 領(lǐng)導(dǎo)和管理人員由省公司組織考試，同時調(diào)考其他生產(chǎn)單位相關(guān)人員。由省公司安監(jiān)部主任負責(zé)，6月10日之前完成。

4. 加強對生產(chǎn)作業(yè)、現(xiàn)場安全相關(guān)制度的梳理、學(xué)習(xí)和教育。由各工區(qū)主任負責(zé)，5月23日之前完成。合肥公司分管運行副總工會同工會、生產(chǎn)部、安監(jiān)部負責(zé)檢查。

(三)加強兩票的管理，嚴肅“兩票三制”的執(zhí)行

對工作票從簽發(fā)、審查、許可、執(zhí)行到終結(jié)的全過程開展檢查、梳理和分析。嚴肅工作負責(zé)人和工作班成員的變動以及對工作任務(wù)的增加、變更。5月23日前完成。合肥公司安監(jiān)部主任、生產(chǎn)部主任負責(zé)組織各專業(yè)安全員、技術(shù)人員負責(zé)對“兩票”的檢查，每月統(tǒng)計兩票的合格率，給出評價、整改意見，并從3月份起持續(xù)開展。

(四)規(guī)范同類設(shè)備檢修時安全措施的設(shè)置，開關(guān)檢修時應(yīng)在柜內(nèi)倉室設(shè)置能可靠防止觸電的臨時遮攔，并按照規(guī)定裝設(shè)“止步，高壓危險”標示牌。明確規(guī)定在母線和出線沒有轉(zhuǎn)檢修狀態(tài)前，禁止進入開關(guān)柜倉室開展工作，相關(guān)反事故措施由省公司生產(chǎn)部會同安監(jiān)部提出，4月10日前完成。

(五)徹底反思現(xiàn)場安全措施落實環(huán)節(jié)、安全注意事項交底環(huán)節(jié)、簽字簽名手續(xù)辦理等環(huán)節(jié)中存在的問題，采取果斷和有效措施予以規(guī)范，解決安全措施交底、確認不能切中關(guān)鍵因素的問題;由各工區(qū)主任負責(zé)開展反思工作，4月5日前完成，合肥公司分管運行副總工會同安監(jiān)部主任、生產(chǎn)部主任負責(zé)組織檢查反思情況。

(六)嚴格規(guī)范生產(chǎn)和工作現(xiàn)場著裝，按照規(guī)定配發(fā)、穿著工作服。由合肥公司人資部、工會負責(zé)落實，由工會主席負責(zé)組織檢查。

(七)扎實開展反違章工作

1. 深化安全事故回頭看，健全公司、工區(qū)和班組層面反違章制度、考核獎懲機制。開展安全警示教育，進一步強化各級人員安全意識，深刻認識違章的危害性，重點查糾國家電網(wǎng)公司發(fā)布的《典型違章100條》，加大反違章工作力度。由各工區(qū)主任、安監(jiān)部主任負責(zé)組織，分管安全生產(chǎn)副總經(jīng)理負責(zé)檢查，4月23日前完成階段性工作。

2. 徹底排查實際工作中存在的習(xí)慣性違章，結(jié)合事故反思和《安規(guī)》要求，建立相應(yīng)機制堅決糾正、杜絕長期存在的不符合《安規(guī)》要求的習(xí)慣性違章現(xiàn)象。由各工區(qū)主任、班長負責(zé)習(xí)慣性違章排查，4月23日前完成，由公司安監(jiān)部主任負責(zé)組織檢查。

(八)組織開展人身和人為責(zé)任事故的隱患排查，重點是作業(yè)組織、作業(yè)程序、檢修方法、安全設(shè)施、防護用品、作業(yè)行為等方面的隱患，同時消除作業(yè)內(nèi)容不具體、工作任務(wù)上含糊的問題。由生產(chǎn)部主任負責(zé)組織排查，形成隱患治理報告，4月23日前完成。由分管安全生產(chǎn)副總經(jīng)理負責(zé)檢查落實情況。

四、對事故的責(zé)任分析和對責(zé)任者的處理意見

根據(jù)《國家電網(wǎng)公司安全生產(chǎn)工作獎懲規(guī)定》(國家電網(wǎng)安監(jiān)[2005]512號文)和《安徽省電力公司安全生產(chǎn)工作獎懲實施細則》(皖電人資[2008]124號文)規(guī)定，經(jīng)公司研究決定，對本次事故的相關(guān)責(zé)任人作出如下處理。

1. 工作班成員、班組安全員劉××(死者)，安全意識淡薄，盲目作業(yè)，違章打開隔板活門造成觸電，違反了《安規(guī)》第4.5.4條“高壓開關(guān)柜內(nèi)手車開關(guān)拉出后隔離帶電部位的擋板封閉后禁止開啟”的規(guī)定，對本次事故負主要責(zé)任。鑒于本人在事故后死亡，免于處罰。

2. 小組負責(zé)人(監(jiān)護人)丁×，安全監(jiān)護不到位，沒能及時發(fā)現(xiàn)和糾正作業(yè)人的行為錯誤，致使觸電發(fā)生，違反《安規(guī)》3.2.10.4條“監(jiān)督被監(jiān)護人遵守本規(guī)程和現(xiàn)場安全措施，及時糾正不安全行為”等規(guī)定，對本次事故負次要責(zé)任，給予留用察看一年處分。

3. 工作負責(zé)人何×危險點分析不到位，未能有效辨識關(guān)鍵危險因素，安全技術(shù)交底不徹底，違反《安規(guī)》3.2.10.2第三款“工作前對工作班成員進行危險點告知，交代安全措施和技術(shù)措施，并確認每一個工作班成員都已知曉”的規(guī)定， 對本次事故負有次要責(zé)任，給予行政記大過處分。

4. 開關(guān)一班班長吳×，安全風(fēng)險培訓(xùn)教育組織開展不力，班組安全管理失控，對本次事故負有次要責(zé)任，給予行政記大過處分。

5. 工作許可人陸×，設(shè)置安全設(shè)施存在嚴重漏洞，在許可中，對安全措施交待不清晰、不具體，違反了《安規(guī)》4.5.3和4.5.4條關(guān)于設(shè)置“止步，高壓危險!”標示牌的規(guī)定和3.3.1.2條“對工作負責(zé)人指明帶電設(shè)備的位置和工作過程中的注意事項”的規(guī)定，對本次事故負有次要責(zé)任，給予行政記大過處分。

6. 修試所主任鄭××、書記張×、副主任楊×，安全管理和教育不嚴，班組安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實，對檢修工作人員違章行為查處不力，對本次事故分別負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任和直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予修試所主任鄭××、副主任楊×撤職處分，建議合肥供電公司黨委給予修試所支部書記張×撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。

7. 變電運行當值值長李××、運行中心副主任(副班長)唐××、運行中心主任(班長)馮××對班組安全管理不到位，給予行政記過處分。

8. 變電工區(qū)分管副主任程×對工區(qū)安全管理不嚴格，給予行政記過處分。

9. 變電工區(qū)主任聶××、書記張××對工區(qū)安全管理和安全教育不力，給予行政警告處分。

10. 合肥供電公司副總工兼生產(chǎn)部主任江××，生產(chǎn)工作組織安排不合理、安全措施布置不到位，對本次事故負有管理責(zé)任，給予行政警告處分。

11. 合肥供電公司分管運行副總工張××、安監(jiān)部主任王××對本次事故負有管理責(zé)任，各扣罰6000元。

12. 合肥供電公司分管安全生產(chǎn)副總經(jīng)理張××抓安全管理工作不嚴，對此次事故負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政警告處分。

13. 合肥供電公司總經(jīng)理?！痢?、黨委書記王××，對此次事故負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政警告處分。

14. 給予合肥供電公司領(lǐng)導(dǎo)班子其他成員各扣罰3000元，并對合肥公司罰款10萬元.