事故概況：

每年的農歷三月十五日是華陰市玉泉院傳統(tǒng)的古廟會，已經有上百年的歷史。2001年4月8日10時左右，在玉泉路和玉泉院以及通過鐵路涵洞去往華山西山門的路上，匯集的游客多達6萬余人，造成嚴重擁擠的狀況。

其中，在涵洞到華山西山門這段路上，大約有2萬人，由于此段的景點主要是五龍橋，沒有其他的游玩處，加之華山門票減價后的票價仍高達30元，所以絕大多數(shù)游人沒有進山，10點多鐘開始按原路返回。大約10時40分，在玉泉院南門通往華山西山門的隴海鐵路立交涵洞內，上、下人流相對而行，擁擠不堪，造成17人死亡5人受傷的人群踩踏擠壓傷亡事故。

事故直接原因：

眾多游人形成的上下人流，在狹窄的涵洞內(長29m，寬3m)形成對流，并且十分擁擠;涵洞內沒有照明，自然光線嚴重不足;涵洞內臺階多，路面不平。游人在距北洞口內約8m的兩塊高出地面6cm的混凝土蓋板(長1m，寬0.5m)處被拌倒，隨之從南向北即從高處向低處走的游人相繼撲倒，疊壓在一起，造成群體踩踏擠壓傷亡事故。據有關醫(yī)院證實，遇難者皆因胸部擠壓窒息死亡。

事故主要原因：

華陰市委、市政府和華山管理局對安全工作缺乏足夠認識，安全意識淡薄。華陰市對這次大規(guī)模的人群聚集活動的安全，沒有給予足夠的重視。華陰市政府也不宜利用古廟會活動，讓旅游公司打廣告做宣傳招攬游人。由于今年古廟會恰逢雙休日，且天氣又好，加上有電視、報刊等廣告宣傳，玉泉院照例免票、華山門票減半，古廟會的規(guī)模較往年擴大，活動內容增加，香客游人數(shù)量翻番。另外，2000年5月玉泉院的二道門改為3個進口后，兩旁建筑不但占用一些空地，使游人的活動場地相對減少，而且造成去華山西山門的涵洞內游人更加擁擠。

華陰市委、市政府對這樣大規(guī)模的活動，既未向上級政府報告，也沒有制定切實有效的應急預案和控制、疏導游人的具體辦法，安全防范措施不力。實際上這里游人上下山已經具備單方向行進的條件，如果能夠有效地組織引導游人從涵洞上山，從玉泉院旁側早已修好，但至今未用的旅游路下山，并適當控制進入玉泉院、涵洞的人流量，事故是完全可以避免的。

省、市、縣三級政府責任不落實，監(jiān)督管理不力，致使涵洞內無照明、道路不平等事故隱患長期得不到解決。特別需要提出的是20世紀80年代，華山曾因道路不暢發(fā)生過游人傷亡事故。為此，國家投資220萬元，于1985年在距涵洞不遠的玉泉院旁側增修了一條可直達華山西山門的專用旅游路。由于這條旅游路不經過玉泉院，直接影響玉泉院的門票收入，門票承包人是華陰市民政局殯儀所主任，他除每年上交玉泉院100多萬元外，還要從收入中拿出2萬元給市民政局。因利益關系，曾多次出現(xiàn)玉泉院派人到專用旅游道路上封道、攔阻游人的現(xiàn)象，甚至與游人發(fā)生沖突，致使這條旅游路長期被棄置不用，沒有發(fā)揮政府應有的監(jiān)督管理作用。

綜上所述，華陰“4·8”特大傷亡事故是一起重大責任事故。華陰市政府對古廟會這一民間傳統(tǒng)的、大規(guī)模的群眾活動，思想認識不到位，安全意識不強，群眾觀念淡薄，措施不實，防范不力，疏于監(jiān)督管理;對通往華山的涵洞存在的事故隱患，未能及時整改，對專門用于旅游的這條道路長期被棄置不用，未能認真協(xié)調解決，華陰市政府對這起事故負有直接領導責任。渭南市政府對華陰市古廟會這一民間傳統(tǒng)的、大規(guī)模的群眾活動，長期失于監(jiān)督管理，對這起事故負有重要領導責任。